Pie diabético

Por la Dra. Ana G. Méndez

 

Antecedentes

La diabetes es una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce. El efecto de la diabetes no controlada es la hiperglucemia (aumento del azúcar en la sangre). [1]

Los tipos etiológicos de la diabetes son el tipo 1 y el tipo 2, la diabetes gestacional y otros tipos específicos menos frecuentes que se dan en los países tropicales como la pancreatitis crónica tropical, la diabetes pancreática fibroalculosas y la diabetes idiopática (también denominada diabetes mellitus 1B, en contraposición a la diabetes mellitus tipo 1), que es una diabetes tipo I, en pacientes sin evidencia de enfermedad autoinmune que tienen tendencia a la cetosis. [2]

Las complicaciones de la diabetes se van desarrollando lentamente y son graves y crónicas. Su riesgo de aparición aumenta con el tiempo transcurrido desde el comienzo de la diabetes y con la falta de control de la glucosa en sangre, así como con la presencia de otras patologías concomitantes y hábitos como el tabaquismo. 

Con el aumento mundial del número de diabéticos, se requiere que los profesionales sanitarios estén familiarizados tanto con esta patología, como con sus complicaciones. Una de estas complicaciones es el pie diabético, que consiste en lesiones en los tejidos profundos de los miembros inferiores asociadas a trastornos neurológicos y a enfermedad vascular periférica [3] 

 

Epidemiología

La International Diabetes Federation (IDF) estimó que, en 2017, 1 de cada 11 adultos tenían diabetes, y 1 de cada 10 la tendrían para el año 2045. [4] 

La incidencia de una de sus complicaciones, el pie diabético, ha aumentado debido tanto a la prevalencia global de la diabetes mellitus, como a la mayor esperanza de vida que tienen ahora estos pacientes. 

Estas complicaciones son una fuente importante de morbilidad en las personas con diabetes. Las úlceras crónicas y las amputaciones dan como resultado una reducción significativa de la calidad de vida y aumentan el riesgo de muerte prematura. [5] 

DALYs por 100 000 habitantes y año (1990-2019)

Un estudio demostró que se amputa una extremidad inferior debido a diabetes cada 30 segundos [7], y el 85% de esas amputaciones son precedidas por una úlcera que degenera en una infección o en gangrena grave. [8]

Las úlceras del pie ocurren en el 15-25% de las personas con diabetes [9] [10] , un poco más del 2% anual, y en el 5-7,5% de entre los pacientes con neuropatía. [11] [12]  La prevalencia de las úlceras diabéticas es del 7-8%.[13]  

 

Prevalencia de úlcera por pie diabético por país:

País	Prevalencia	95% CI	I2
Bélgica	16.6	10,7–22,4	NA
Canadá	14.8	9,4–20,1	NA
EE.UU.	13	8,3–17,7	98
Trinidad	12.2	10,8–13,6	NA
India	11.6	6,4–16,8	90,8
Noruega	10.4	8,8–11,9	NA
Camerún	9.9	6,3–13,5	86,6
Italia	9.7	7,8–11,6	NA
Tailandia	8.8	1,7–15,9	95
Irán	8.1	0,1–16,1	94,9
Dinamarca	7.8	5,6–10,1	NA
Pakistán	7.4	0,5–14,3	99
Tanzania	7.3	2,1–12,6	83,4
Países de las islas del Pacífico	6.8	4,5–9,0	NA
Reino Unido	6.3	4,6–8,0	79,8
Egipto	6.2	4,1–8,2	49,8
Bahrain	5.9	4,7–7,1	NA
Sudáfrica	5.8	3,8–7,9	0
Francia	5.6	2,4–8,7	NA
Grecia	4.8	3,3–6,2	NA
Jordania	4.2	3,4–5,1	0
China	4.1	3,1–5,2	97,4
Uganda	4	1,6–6,4	NA
Irlanda	3.9	2,3–5,5	NA
Turquía	3.1	1,9–4,3	NA
España	3	1,9–4,4	97
Alemania	2.8	2,4–3,3	0
Arabia Saudita	2.3	2,2–2,4	NA
Japón	2	1,4–2,6	NA
Países Bajos	1.8	1,0–2,6	0
Corea	1.7	0,6–2,9	85,1
Polonia	17	1,1–2,3	NA
Australia	1.5	0,7–2,4	58,1

Adaptado de Pengzi Zhang et al. [14]

 

Asimismo, la prevalencia es mayor en hombres que en mujeres, y en la población con diabetes tipo 2 mayor que en la población con diabetes tipo 1. [15] 

El pie diabético no solo es una entidad clínica importante por el número de personas a las que afecta, sino también los costes socioeconómicos asociados. Los gastos estimados en Sudáfrica en amputaciones por persona y año son de aproximadamente USD 4.250 (cifras en ZAR en el artículo original), pero aún son más importantes las pérdidas familiares y socioeconómicas de estos pacientes que ascienden a unos USD 235.000 por persona (cifras en ZAR en el artículo original). [16] En un país de renta alta como Taiwán, el gasto sanitario medio total de los pacientes con complicaciones derivadas de la diabetes fue de USD 4.189, donde la complicación que supuso más costes anuales fue la amputación (USD 7.877). Por otra parte, el coste medio de los pacientes sin complicaciones fue de USD 1.424. [17] En Gran Bretaña, la estimación de los costes ambulatorios y del ingreso de un paciente de 60 años con diabetes, fue de USD 4.278 y 15.132  (cifras en GBP en el artículo original), respectivamente, en el caso de tener que llevar a cabo una amputación. [18]

 

Etiología

Como se ha mencionado en la introducción, las personas con diabetes presentan un alto riesgo de desarrollar una serie de complicaciones, entre las que se incluyen complicaciones  de tipo cardiovascular, renal, oftalmológico, y de las extremidades inferiores [19] [20] (neuropatía periférica, enfermedad arterial periférica, úlceras en los pies), siendo estas últimas unas de las más discapacitantes. [21] [22] 

En concreto, el pie diabético puede conducir a amputaciones, restricción de la movilidad, e incluso a la muerte. 

El término pie diabético se refiere a dos tipos de enfermedad: úlceras de la extremidad inferior, incluyendo los factores de riesgo asociados, y el pie de Charcot, o artropatía neuropática, asociado a la diabetes. Ambas patologías pueden darse simultáneamente. [23]

El pie de Charcot es un síndrome inflamatorio, caracterizado por un grado variable de desorganización ósea y articular secundario a una neuropatía basal, traumatismo y perturbaciones del metabolismo óseo. En el paciente se observa eritema o enrojecimiento de la piel, inflamación aguda localizada con debilidad ósea que conlleva esguinces, así como destrucción ósea, subluxación y deformidad del pie o incluso tobillo. [24]

Después de la primera manifestación, el síndrome del pie diabético persistirá a lo largo de la vida del paciente, con excepción de los posibles periodos de remisión, ya que actualmente no existe la posibilidad de cura de las patologías subyacentes, que son las responsables del desarrollo de las úlceras [25], y del resto de signos patológicos mencionados con anterioridad en la zona.

La gran mayoría de las complicaciones del pie diabético que acaban desembocando en la amputación, empiezan con la formación de úlceras cutáneas. Las etiologías más frecuentes son la neuropatía, el traumatismo, la deformidad, las altas presiones plantares localizadas y la enfermedad arterial periférica. [26]

Así, entre los factores etiológicos se pueden distinguir:

1. Factores predisponentes: los factores predisponentes son aquellos que en un paciente diabético van a ocasionar riesgo de sufrir lesión donde la neuropatía diabética periférica y la enfermedad arterial periférica suelen desempeñar un papel central. [27]
2. Factores desencadenantes o precipitantes: factores que hacen debutar la lesión, como los traumatismos mecánicos, que se pueden dividir a su vez en:
   1. Factores desencadenantes extrínsecos: pueden ser mecánicos, térmicos y químicos, siendo el más importante el calzado mal ajustado que ocasiona hasta el 50% de nuevos casos de úlceras.
   2. Factores desencadenantes intrínsecos: incluyen cualquier deformidad del pie, como los dedos en martillo y en garra, hallux valgus, artropatía de Charcot o cualquier limitación en la movilidad articular, que producen un aumento de la presión plantar máxima localizada, ocasionando la formación de callos, que actúan como lesiones preulcerosas.
3. Factores agravantes o perpetuantes: factores que en un pie diabético establecido van a facilitar la aparición de complicaciones y retrasar la cicatrización, como las sobreinfecciones de las úlceras. A menudo la naturaleza de los microorganismos invasores es saprófita, como en el caso de los estafilococos y de los estreptococos, entre otros. En úlceras profundas, también se pueden encontrar organismos aerobios y anaerobios como Escherichia coli y Clostridium perfringens, que pueden llegar a invadir los tejidos profundos ocasionando cuadros de celulitis y artritis séptica. [28] 

La neuropatía periférica que conlleva la pérdida de sensibilidad y, por tanto, de sensación protectora, es el factor permisivo para el desarrollo de úlceras. La pérdida de sensación protectora se da en el 20% de los pacientes en el momento del diagnóstico y alrededor de 8-12 años después de desarrollar diabetes tipo 2. [29] 

Los 3 factores que determinan la probabilidad de que se produzca ulceración en un pie neuropático son: 

1. Pérdida sensorial en el pie y, por tanto, pérdida de sensación protectora, debida a la neuropatía periférica: gravedad y localización.
2. El calzado utilizado, en relación a su capacidad para dispersar el peso sobre el pie al caminar.

El papel que juega la distancia caminada. La deambulación provoca un estrés moderado, repetitivo y acumulativo. Este efecto acumulativo conduce a una respuesta inflamatoria, que sirve como una señal de advertencia ante un deterioro inminente de la piel. La inflamación irrita los nociceptores polimodales de la piel, iniciando el camino hacia la ulceración. [30] Los callos se forman en áreas de deformidad estructural con movilidad articular limitada. Así, el callo duro actúa como un cuerpo extraño y aumenta la presión plantar máxima en ese punto. Durante la deambulación, la presión del callo provoca una lesión del tejido profundo con hemorragia, lo que luego dará lugar a una úlcera. De esta forma, la mayoría de las úlceras están precedidas por un callo. [31] 

Existen otras patologías frecuentes en las personas con pie diabético que pueden afectar a la reparación de los tejidos y, por lo tanto, permitir que el daño se extienda. Entre estas patologías se encuentran la enfermedad arterial periférica, de la que surgen las consecuencias más dramáticas, las deformidades en los pies, los problemas de la piel, el edema, los efectos negativos de un metabolismo de la glucosa descontrolado, entre otros. Por este motivo, es fundamental no detenerse en la verificación del diagnóstico de pie diabético, sino investigar y tratar las causas de forma sistemática tan pronto como se detecte el pie diabético. [32] 

Los 3 factores de riesgo principales son:

1. Neuropatía periférica: pérdida de sensación protectora (PSP)
2. Deformidades en el pie
3. Historia de pie diabético: ulceración, amputación o pie de Charcot. La probabilidad de desarrollar una úlcera en el futuro, aumenta hasta 36 veces en las personas con úlceras de pie diabético previas. [33]  Asimismo, una amputación importante previa aumenta el riesgo de ulceración y pérdida de la extremidad contralateral. Una persona con diabetes y amputación de una extremidad inferior previa tiene un 50% de probabilidades de desarrollar una lesión grave en la extremidad contralateral en un periodo de 2 años. [34] [35] 

Otros factores de riesgo:

Estudios previos han identificado el tabaco como un factor de riesgo para el desarrollo de úlceras en los pies, debido a la hipoxia tisular diaria podría causar trastornos vasculares y neuropáticos en las extremidades inferiores de los pacientes diabéticos. [36] [37]

Además del tabaco, se sugiere que también pueden jugar un papel las diferencias en la edad, la duración de la diabetes, la distribución del IMC, la hipertensión y la retinopatía diabética entre los pacientes con y sin pie diabético. [38] 

La contribución que pudiera tener la obesidad en el riesgo de padecer pie diabético no parece conclusiva, pero un estudio reciente demostró que la asociación entre el IMC y el pie diabético tiene forma de J, teniendo los pacientes con IMC <25 kg y >45 kg / m2 mayor riesgo de desarrollar úlceras por pie diabético, [39] aunque la razón, todavía hoy, sigue siendo desconocida.

La retinopatía se asoció a las úlceras por pie diabético en pacientes mayores [40] [41]. Los trastornos de la microcirculación en los pacientes diabéticos podrían conducir a complicaciones secundarias en las extremidades inferiores debido a la vasodilatación disfuncional. [42]  Se ha observado que los pacientes con pie diabético y con retinopatía tienen mayores niveles de biomarcadores como ácido úrico plasmático y cerulopasmina, [43] [44] [45] siendo la ceruloplasmina un predictor independiente para la progresión de la nefropatía diabética en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. [46] Estos resultados podrían indicar una relación entre la retinopatía y la ulceración en el pie diabético. En cualquier caso, estudios recientes sugieren que la microangiopatía diabética no parece ser una causa primaria ni de las úlceras, o de una mala cicatrización. [47]

Asimismo, el pie diabético es más común en hombres que en mujeres. Una explicación sobre estas diferencias entre géneros podría ser la mayor implicación de los hombres en tareas que impliquen mayor trabajo físico [48]. Los datos indican que la prevalencia de la úlcera de pie diabético es mayor en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que en los de tipo 1 [49]. Sin embargo, se desconocen los mecanismos subyacentes. Además, hay una evidencia limitada respecto a la epidemiología del pie diabético en la diabetes tipo 1. [50]

 

Patogénesis

Las personas con diabetes desarrollan polineuropatías simétricas, predominantemente distales y sensoriales. De forma habitual, en el desarrollo de lesiones en pie de los pacientes diabéticos el primer síntoma objetivable es la disminución de la sensibilidad. En las etapas iniciales la primera afectación se produce en la sensibilidad profunda y más adelante en la sensibilidad táctil superficial, dolorosa y térmica. La combinación de estos elementos ocasiona acortamiento en los tendones. [51] Así, el equilibrio entre grupos de músculos se transforma, lo que acaba ocasionando, por un lado, la alteración de la distribución de la carga que soporta el pie, y por el otro, el desarrollo de deformidades. La pérdida de las fibras nerviosas que controlan la función autónoma conduce a cambios en la piel y en sus apéndices, y al fallo de las glándulas sudoríparas que ya no son estimuladas por los nervios sudomotores. [52]

A nivel osteoarticular suelen apreciarse con cierta frecuencia la aparición de dedos en garra o en martillo, además del engrosamiento de la piel del pie que provoca restricción en la movilidad articular. No podemos olvidar de la enfermedad arterial periférica que produce la oclusión de arterias de mediano y gran calibre (incluyendo las arterias tibiales) [53] y, por tanto, la isquemia de los miembros inferiores.

Estos cambios macro y microscópicos, alteran la homeostasis del pie, facilitando que se produzcan lesiones, y que se altere el proceso de cicatrización. De esta forma, la historia natural de la úlcera del pie diabético sin intervención médica normalmente va desde la úlcera, pasando por la infección superficial y profunda de la misma, hasta la osteomielitis (infección ósea) que termina en la amputación o la muerte del paciente. [54] 

Clínica

Se pueden observar las siguientes manifestaciones clínicas en el pie diabético:

• Úlceras.
• Pie artropático o artropatía de Charcot: Es consecuencia de microtraumatismos sobre la estructura ósea del pie, que ocasionan atrofia en la zona. En una fase temprana se puede objetivar eritema, aumento de la temperatura cutánea y edema. Radiológicamente se observan deformidades en la estructura ósea, como luxación tarsometatarsiana y subluxación plantar del tarso. En la mayoría de las ocasiones pasa desapercibido, aunque otras veces una fractura en el contexto de un pie artropático causa una severa reacción inflamatoria local.
• Necrosis digital.
• Celulitis y linfangitis: Por sobreinfección local de una úlcera o por propagación linfática de la infección. La linfangitis se caracteriza por el desarrollo de líneas eritematosas que ascienden por el dorso del pie y la pierna. La linfangitis y la celulitis se suelen producir por infecciones producidas por gram positivos, pudiendo causar desde fiebre y leucocitosis, hasta shock séptico en casos extremos.
• Infección necrotizante de tejidos blandos: Cuando la infección sobrepasa el nivel subcutáneo e involucra espacios subfasciales, tendones y sus vainas tendinosas, tejido muscular, etc. Suelen ser polimicrobianas y a menudo están implicados gérmenes anaerobios. 
• Osteomielitis: Se produce cuando la infección alcanza el hueso subyacente. [56] [57] [58]

 

Clasificación del pie diabético: Hay diferentes escalas para la clasificación del pie diabético. Las más utilizadas son las siguientes:

• Para comparar severidad en pacientes en cualquier medio (no precisa instrumental) y para la comunicación entre profesionales: SINBAD (Site/localización, Ischemia/isquemia, Neuropathy/neuropatía, BActerial Infection/infección bacteriana y Depth/profundidad). [59] Consiste en un sistema de puntuación que es útil en predecir el curso de la úlcera y que permite la comparación entre diferentes centros en diferentes países.

 

 

• Para los casos de úlceras infectadas: clasificación de la IWGDF (International working group on the diabetic foot). Las infecciones deben ser clasificadas utilizando los sistemas de clasificación de la IDSA/IWGDF, como:
  • leve (superficial con celulitis mínima), 
  • moderada (profunda o de mayor extensión) o 
  • grave (acompañada de signos sistémicos de sepsis), así como si hay presencia o no de osteomielitis. [61]

Diagnóstico

 

Menos de un tercio de los médicos reconoce las manifestaciones de la neuropatía diabética, incluso cuando el paciente es sintomático. [63]

Se debe seguir una estrategia estandarizada y consistente para evaluar una úlcera en el pie, ya que esto determinará su evaluación y manejo. Deben abordarse los siguientes elementos: el tipo de úlcera, su causa, la localización y la profundidad, signos de infección y factores relativos al propio paciente.

• Tipo de úlcera: Según la anamnesis y el examen clínico, se clasificará la úlcera como neuropática, neuroisquémica o isquémica. Algunos autores opinan que no existe la úlcera de pie diabético púramente isquémica, sino que en estos pacientes el dolor suele estar reducido, por lo que pueden aguantar hasta fases avanzadas de isquemia. Así, según estos autores la clasificación sería de úlceras neuropáticas y neuroisquémicas. La pérdida de la sensibilidad protectora es característica de la úlcera neuropática. Como primer paso para buscar la presencia de enfermedad arterial periférica, hay que hacer una anamnesis dirigida a la identificación de síntomas y palpe el pie en busca de pulsos femoral, poplíteo, pedio y tibial posterior. Dicho esto, no hay síntomas o signos específicos de EAP que predigan de manera fiable la curación de la úlcera. Por lo tanto, examine las formas de onda del pulso pedio arterial y haga un Eco-Doppler bidireccional: índice tensional tobillo-brazo (ITTB). La presencia de un ITTB de 0,9-1,3 o una onda trifásica de pulso pedio excluye en gran medida la enfermedad arterial periférica, al igual que un índice braquial- dedo del pie (IBD) ≥0,75. Sin embargo, la presión del tobillo y el ITB pueden elevarse falsamente debido a la calcificación de las arteria del pie. En casos seleccionados, otras pruebas, como las mediciones de la presión del dedo del pie o la presión transcutánea de oxígeno (TcpO2), son útiles para evaluar el estado vascular del pie.
• Causa: Usar zapatos que no le quedan bien y caminar descalzo son prácticas que frecuentemente conducen a la ulceración del pie, incluso en pacientes con úlceras exclusivamente isquémicas. Por lo tanto, hay que examinar meticulosamente el calzado en cada paciente con una úlcera en el pie.
• Localización y profundidad: Las úlceras neuropáticas se desarrollan con mayor frecuencia en la superficie plantar del pie o en áreas que recubren una deformidad ósea. Las úlceras isquémicas y neuroisquémicas se desarrollan con mayor frecuencia en las puntas de los dedos o en los bordes laterales del pie. Determinar la profundidad de una úlcera del pie puede ser difícil, especialmente en presencia de callos o tejido necrótico suprayacente. Para ayudar a la evaluación de la úlcera, hay que desbridar cualquier úlcera neuropática o neuroisquémica que esté rodeada de callo o que contenga tejido blando necrótico en la presentación inicial o tan pronto como sea posible. Sin embargo, no hay que desbridar las úlceras no infectadas que presenten signos de isquemia grave. Las úlceras neuropáticas generalmente se pueden desbridar sin necesidad de anestesia local.
• Signos de infección: La infección del pie en una persona con diabetes representa una seria amenaza para el pie y la extremidad afectados y debe ser evaluada y tratada con prontitud. Debido a que todas las úlceras están colonizadas con patógenos potenciales, hay que diagnosticar la infección por la presencia de al menos dos signos o síntomas de inflamación (enrojecimiento, calor, induración, dolor / sensibilidad) o secreciones purulentas. Desafortunadamente, estos signos pueden atenuarse por neuropatía o isquemia, y los hallazgos sistémicos (p. ej., dolor, fiebre, leucocitosis) a menudo están ausentes en infecciones leves y moderadas. Por otra parte, las infecciones deben clasificarse según el esquema IDSA / IWGDF en leves (superficiales con celulitis mínima), moderadas (más profundas o más extensas) o graves (acompañadas de signos sistémicos de sepsis), así como si se acompañan o no de osteomielitis. Si no se trata adecuadamente, la infección puede extenderse por contigüidad a los tejidos subyacentes, incluido el hueso (osteomielitis). Evalúe a los pacientes con una infección del pie diabético para detectar la presencia de osteomielitis, especialmente si la úlcera es de larga duración, profunda o ubicada directamente sobre un hueso prominente. Examine la úlcera para determinar si es posible visualizar o tocar el hueso con una sonda de metal estéril. Además de la evaluación clínica, considere la posibilidad de obtener radiografías simples en la mayoría de los pacientes que buscan evidencia de osteomielitis, gas tisular o cuerpo extraño. Si es necesario, se puede usar la resonancia magnética, o para aquellos donde no sea posible, otras técnicas (p. ej., radiografías con radionúclidos o PET).

Para heridas clínicamente infectadas, hay que conseguir una muestra de tejido para cultivo (y frotis teñido con Gram, si está disponible); evitar los hisopos para la recogida de muestras de heridas para cultivos. Los patógenos causantes de la infección del pie (y su susceptibilidad a los antibióticos) varían según la situación geográfica, demográfica y clínica, pero el Staphylococcus aureus (solo o con otros organismos) es el patógeno predominante en la mayoría de los casos.

Las infecciones crónicas y más graves suelen ser polimicrobianas, con bacilos gram negativos aerobios y anaerobios que acompañan a los cocos gram positivos, especialmente en climas cálidos.

• Factores relacionados con el paciente: Además de una evaluación sistemática de la úlcera, el pie y la pierna, también considere los factores relacionados con el paciente que pueden afectar la cicatrización de la herida, como la enfermedad renal en la etapa terminal, edema, desnutrición, mal control metabólico o problemas psicosociales. [64]

Identificación del paciente en riesgo para ulcerarse: formulario para el cribado 

Es fundamental hacer una anamnesis en la que figuren úlceras o amputaciones previa y enfermedad renal terminal. También es fundamental valorar los pulsos (relacionados con la enfermedad arterial periférica), la pérdida de sensibilidad protectora y las deformidades presentes en el pie.

Diagnóstico Diferencial

La úlcera diabética trófica clásica se puede distinguir de otros problemas que tienen a ocurrir en personas con diabetes, como la dermopatía diabética, bullosis diabeticorum, xantoma eruptivo, necrosis lipoidica y granuloma anular.

Hay que distinguir el dolor en los miembros inferiores de la enfermedad arterial periférica de otras causas de dolor de piernas como la artritis, las mialgias, las radiculopatías, el dolor por compresión de la médula espinal, la tromboflebitis, la anemia y el mixedema.

La neuropatía diabética se debe distinguir de otras formas de neuropatía, incluyendo las neuropatías vasculíticas, neuropatías metabólicas, neuropatía autonómica y radiculopatías, entre otras.

En general, el diagnóstico diferencial de las úlceras por pie diabético debería tener en cuenta las siguientes patologías:

• Aterosclerosis
• Carcinoma basocelular (o de células basales)
• Mordeduras y picaduras de animales
• Insuficiencia venosa crónica
• Linfoma cutáneo de células B
• Linfoma cutáneo de células T
• Carcinoma cutáneo de células escamosas
• Sarcoma de kaposi
• Úlceras por presión
• Pioderma gangrenoso
• Vasculitis y tromboflebitis [67]

 

Tratamiento

En general, entre los profesionales de la salud hay falta de conocimiento sobre el manejo integral de las complicaciones del pie diabético. [68]

El tratamiento debe realizarse por pasos: [69]

El primer paso y el más urgente es tratar cualquier infección que esté presente. Las infecciones se pueden clasificar utilizando los sistemas de clasificación de la IWGDF (ver el apartado “Clasificación del pie diabético”). Esta escala ayuda al médico a determinar si tratar al paciente de forma ambulatoria u hospitalaria. 

En caso de existir insuficiencia arterial, será necesario tratarla. El cirujano vascular puede realizar desde una angioplastia hasta un bypass abierto para restaurar la circulación de la sangre en el pie.

El pilar de la terapia para la úlcera del pie diabético es la descarga de presión. Esto se hace con reposo en cama, una silla de ruedas, muletas o métodos que pueden mantener al paciente soportando el peso, como un yeso de contacto total, un andador con yeso extraíble u otros dispositivos. Se han usado otras variantes, como el fieltro o el acolchado de espuma o los zapatos con cuña, pero no lograron descargar adecuadamente la presión del pie. El yeso de contacto total es una alternativa para descargar el pie diabético, pero pocos médicos lo usan porque consume mucho tiempo y puede causar más complicaciones. Otro concepto más reciente es utilizar un andador de yeso extraíble que se vuelve inamovible para hacer cumplir el cumplimiento. Esto se conoce como un yesos instantáneos de contacto total (iTCC). [70] Esto se puede hacer mediante el uso de bridas de plástico, cinta adhesiva o fibra de vidrio. La cirugía se puede utilizar como método de descarga. A veces, el cirujano puede realizar un alargamiento del tendón de Aquiles para aliviar la presión debajo del antepié. Para las úlceras debajo del dedo gordo del pie, una primera artroplastia de la articulación metatarsofalángica puede ser eficaz para reducir la presión distal. [71]

Los aspectos básicos del cuidado de las heridas deben consistir en el desbridamiento regular del tejido fibroso o no viable, recortar el borde hiperqueratósico, crear un ambiente húmedo y descargar la zona. La terapia por presión negativa (NPWT, negative pressure wound therapy) ha revolucionado el cuidado de las heridas, ya que promueve la granulación del lecho, elimina el exudado, prepara la herida para su cierre y rellena grandes defectos. También se puede utilizar en combinación con otras modalidades como sustitutos de la piel e injertos de piel.

Cuando el lecho de la herida es granular y se encuentra al mismo nivel que la piel circundante, se pueden emplear métodos avanzados para acelerar el cierre de la herida como la bioingeniería tisular, la expansión cutánea, los colgajos y los injertos. [73]

Tanto el personal sanitario como el paciente tienen que ser conscientes de que cada paso que se dé sin protección deshará el camino recorrido en la curación de las úlceras plantares. Esto incluye incluso los pequeños desplazamientos dentro del hogar, por lo que es fundamental el papel de los sanitarios en transmitir al paciente la importancia de la descarga del peso de las lesiones para evitar una futura amputación. [74]

 

Pronóstico

 

Como se comentó previamente, la evolución natural de una úlcera del pie diabético sin intervención médica suele progresar hasta la amputación o la muerte del paciente. [75]

Las evaluaciones del riesgo de complicaciones del pie diabético y el cuidado de los pies basados en la prevención, la educación y el apoyo de un equipo multidisciplinario reducen las complicaciones y las amputaciones del pie hasta en un 85%. [76] [77]

Se deben priorizar 2 estrategias para su manejo:

• Aumentar la sensibilización y el conocimiento entre los profesionales de la salud sobre el manejo de las complicaciones del pie diabético.
• Llevar a cabo cribados regulares y estratificaciones del riesgo en pacientes con riesgo.

Estratificación de la gravedad y pronóstico:

El concepto de enfermedad de por vida con fases activas e inactivas se puede aplicar tanto al pie de Charcot como a los otros aspectos del pie diabético. Sin medidas de protección, en 1 año casi el 100% de los afectados [78] desarrollarán al menos una reactivación del pie diabético:

• Recaída: Si las nuevas lesiones se encuentran en el mismo sitio después de un intervalo corto.
• Recurrencia: Si las nuevas lesiones se encuentran en el mismo sitio después de un intervalo largo.
• Nueva úlcera: Si aparecen en un sitio diferente. 

Por lo tanto, los controles y las medidas estructuradas y constantes para prevenir la reactivación son un elemento central en el manejo del pie diabético. [79]

 

Prevención

La prevención de las úlceras en pacientes diabéticos se basan en estos 5 aspectos:

1. Identificación del pie en riesgo.
2. Inspección y exploración de forma periódica del pie de riesgo.
3. Educación del paciente, su familia y los profesionales de la salud.
4. Asegurar el uso rutinario de calzado apropiado.
5. Tratar los factores de riesgo de la ulceración.

Estos cinco elementos deberían abordarse como parte del cuidado integral para personas con alto riesgo de ulceración (riesgo 3 de la clasificación del IWGDF, disponible en el apartado “Clasificación del pie diabético”) por un equipo de profesionales de la salud debidamente capacitado. [80]

 

Referencias

[1] WHO. Topics: Diabetes Mellitus. Online research on March 2021. https://www.who.int/topics/diabetes_mellitus

[2] Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association. Diabetes Care Jan 2014, 37 (Supplement 1) S81-S90; DOI: 10.2337/dc14-S081

[3] Sobhani S, Asayesh H, Sharifi F, Djalalinia S, Baradaran HR, Arzaghi SM, et al. Prevalence of diabetic peripheral neuropathy in Iran: a systematic review and metaanalysis. J Diabetes Metab Disord. 2014;13(1):97;10.1186/s40200-014-0097-y

[4] Cho NH, Shaw JE, Karuranga S, Huang Y, da Rocha Fernandes JD, Ohlrogge AW, Malanda B. IDF Diabetes Atlas: Global estimates of diabetes prevalence for 2017 and projections for 2045. Diabetes Res Clin Pract. 2018 Apr;138:271-281. doi: 10.1016/j.diabres.2018.02.023. Epub 2018 Feb 26. PMID: 29496507.

[5] International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 9th edn. Brussels, Belgium: 2019. Available at: https://www.diabetesatlas.org

[6] IHME GHDx Viz Hub. http://ihmeuw.org/5fg0.

[7] Boulton AJ, Vileikyte L, Ragnarson-Tennvall G, Apelqvist J. The global burden of diabetic foot disease. Lancet. 2005;366:1719–24

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