Por el Dr. Fernando Bazzino
La Fiebre Hemorrágica Argentina (FHA) es una zoonosis viral aguda causada por el virus Junín y transmitida al ser humano a partir del contacto con ciertas especies de roedores que constituyen el reservorio natural del virus. Tiene un comportamiento endemo-epidémico en Argentina, abarcando una extensa zona geográfica que progresivamente se ha incrementado, de las provincias de Santa Fé, Córdoba, La Pampa y Buenos Aires, dedicada especialmente a la actividad agrícola.
Tiene una letalidad que puede alcanzar el 30% y que disminuye a menos del 1% en pacientes tratados con plasma inmune de convaleciente.
La inmunización de la población expuesta en área endémica y un sistema de vigilancia epidemiológica sensible para la detección oportuna de casos, son estrategias claves que han demostrado un impacto deseado en el control de la enfermedad.
Agente causal
La FHA es producida por el virus Junín (JUNV), virus con genoma RNA perteneciente a la familia Arenaviridae, aislado en Argentina por primera vez en el año 1958 [1]. Se considera que la mayoría de los Arenavirus son transmitidos a los humanos por roedores. [2]
Modo de transmisión
El virus tiene su reservorio en roedores silvestres Calomys musculinus. Este es común en ámbitos rurales y domésticos del área endémica, que coincide geográficamente con la región agrícola más importante de Argentina, afectando una región de aproximadamente 150,000 km2 que incluyen norte de la Provincia de Buenos Aires, sur de Santa Fe, sudeste de Córdoba, y noreste de la Provincia de La Pampa. Se estima que la población en riesgo de exposición sea de 5 millones de habitantes. [2,3]
Fig.1 – Área endémica FHA – XXXV Reunión Anual Del Programa Nacional De Control De La Fiebre Hemorrágica Argentina. Pergamino, 14 de Octubre de 2022. [3]
La FHA se considera una enfermedad endemo-epidémica estacional, con picos de incidencia entre Marzo a Octubre, coincidiendo principalmente con la cosecha del maíz, siendo la mayoría de infectados trabajadores agricultores durante dicho período [1,2]. La enfermedad tiene una distribución focal y las incidencias por áreas varían entre 1 y 140/100.000 habitantes y hasta 355/100.000 varones adultos [4]. Es más frecuente en el sexo masculino, en las edades comprendidas entre 15 y 60 años (1). Los niños menores de 14 años constituyen aproximadamente el 10% de los casos anuales. [3]
Si bien unos de los aspectos epidemiológicos más destacables de la enfermedad es la extensión progresiva de su área endémica [4], en los últimos años no se ha evidenciado circulación de virus Junín por fuera del área endémica, pero si se ha registrado un incremento en la abundancia relativa de las poblaciones de la especie reservorio [3,5]. Esto es importante debido a que la evidencia indica que el número de casos en humanos refleja la proporción de roedores infectados en una zona específica. [2]
El virus es eliminado en las excretas por los roedores infectados, y es transmitido al hombre tanto por medio del contacto directo con las excretas, ingresando a través de la piel no intacta (pequeñas heridas) o de membranas mucosas, como por vía respiratoria al inhalar partículas virales aerosolizadas. La transmisión del virus de persona a persona ocurre de manera excepcional. [1,2]
La mayoría de las fiebres hemorrágicas por Arenavirus en Sudamérica, comparten su forma de presentación clínica.
El período de incubación depende de la carga viral del virus, siendo habitualmente entre 10-14 días, pudiendo ser más largo, o incluso tan corto como 2 días. [1,2]
El inicio de la enfermedad es gradual, con decaimiento y fiebre al inicio, agregando artromialgias, cefaleas y mareos. Estos síntomas se intensifican produciéndose a partir del 4-5to día de enfermedad, síntomas de alteración vascular (petequias, gingivorragia, así como sangrados digestivo o metrorragia) pudiendo llevar al shock hipovolémico, compromiso renal, hematológico y neurológico. [1,2]
Durante la segunda semana de la enfermedad comienza la mejoría en el 70 a 80% de los enfermos, con una recuperación sin secuelas. En el 20-30% restante se presentan manifestaciones hemorrágicas o neurológicas severas, shock o complicaciones bacterianas, con una letalidad que puede alcanzar el 30% en aquellos pacientes sin tratamiento específico, siendo de mayor riesgo para la embarazada en el 3er trimestre así como para su feto. [1,2]
Definición de Caso [1]
Se considera (dentro del área endémica de la FHA y fuera del área endémica en pacientes que hayan visitado la región en las 3 semanas previas al inicio de síntomas):
Para la confirmación de caso sospechoso es imprescindible disponer de: muestras de suero (de elección), coágulo y/o sangre, que deben ser obtenidas antes de tratar al enfermo con plasma inmune (en el período agudo) y una o más muestras de suero durante la convalecencia (alrededor de 60 días).
La elevada tasa de letalidad sin tratamiento de aproximadamente 15%, se reduce a menos del 1% cuando se administra tratamiento específico dentro de la primera semana del inicio de los síntomas (1,2). La administración de suero hiperinmune contra virus Junín dentro de los 8 días de iniciada la enfermedad, reduce drásticamente la mortalidad. [1,2]
Reseña histórica
Vacuna Candid #1 emplea como agente inmunizante la cepa viva atenuada homónima del virus Junín cepa parental XJ 44. Su desarrollo es el resultado de un proyecto interinstitucional que involucró al Ministerio de Salud de la Nación, al Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas (INEVH-ANLIS), a la Organización Panamericana de la Salud (OPS-OMS), y al United States Army Medical Research Institute of Infectious Diseases (USMRIID). [1,4]
En 1985, la Food and Drug Administration (FDA), institución regulatoria de alimentos y medicamentos de los Estados Unidos, y la Subsecretaría de Regulación y Control de la Argentina autorizaron el inicio de los ensayos clínicos en voluntarios humanos sanos. Los estudios en Fase I y II se realizaron tanto en los Estados Unidos como en la Argentina. Ninguno de los sujetos vacunados desarrolló anormalidades clínicas, hematológicas, bioquímicas o urinarias significativas. La respuesta inmune humoral medida por pruebas de neutralización mostró seroconversión en más del 90% de los vacunados, algo menor que la respuesta provocada por la enfermedad leve. La respuesta inmune celular específica se detectó en el 99% de los vacunados estudiados. [1,4-6]
La Fase III de evaluación se realizó entre 1988 y 1990 en un estudio prospectivo, aleatorio, doble ciego, en el que se utilizó placebo como control, que reclutó a 6 500 voluntarios del sur de la provincia de Santa Fe durante dos temporadas epidémicas, donde demostró una eficacia vacunal de 84% o mayor, sin eventos adversos serios notificados. [1,2,4,6]
Entre 1991 y 2003 se vacunó a más de 250.000 adultos con vacuna producida en Estados Unidos, con alto riesgo de adquirir FHA, y se confirmaron los hallazgos previos de seguridad e inmunogenicidad, con eficacia demostrada en terreno del 98%. [5]
El Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas (INEVH) de Pergamino desarrolló el proyecto de producción nacional de la Candid #1. Entre 2005 y 2006 realizó un ensayo de comparación entre la vacuna nacional y la producida en los Estados Unidos, que demostró la equivalencia entre ambas vacunas tanto en eficacia como en inocuidad comparando las tasas de reacciones adversas. Ambas vacunas mostraron una tasa equivalente de inmunogenicidad ligeramente superior al 95,5%, que es la eficacia estimada para CANDID #1 en estudios previos. En consecuencia, el producto elaborado en el INEVH pudo someterse a la aprobación de la ANMAT para su uso en seres humanos, produciéndose allí desde entonces. [1,3,5,6]
En al año 2007, se incorpora Candid #1 al Calendario Nacional, en el área endémica de la enfermedad de las provincias de Santa Fe, Córdoba, Buenos Aires y La Pampa. [3,5,7]
Distribución de casos de Fiebre Hemorrágica Argentina 1958-2018.
Fig.2 – Impacto de la vacunación en la incidencia de casos – Documento de posición SAVE (2022). [7]
Características específicas
La vacuna Candid #1 es una vacuna a virus vivo atenuado, y está indicada para [3,5,7]:
Debe administrarse por lo menos un mes antes de la exposición para asegurar la protección. Los anticuerpos producidos por la Candid #1 se detectan a partir del decimoquinto día posterior a la vacunación, habiendo desarrollado una respuesta inmune efectiva en más del 90% de los casos a los 2 meses de administrada. [3,5,7]
Aspectos prácticos [3,5,7]
Efectos adversos [3,5,7]
Los efectos que se han reportado han sido leves, de duración limitada y de resolución espontánea o con tratamiento sintomático.
Generales: dentro de las 3 semanas posteriores a la vacunación pueden presentarse cefalea, decaimiento, mialgias, fiebre, náuseas o vómitos, dolor retroocular, mareos, lumbalgia y exantema. También pueden presentarse leucopenia leve (< 4000 leucocitos/mm3), plaquetopenia leve (< 150.000 plaquetas/mm3) y microhematuria. Estas alteraciones pueden ocurrir aisladas o asociadas.
Locales: Son leves e incluyen dolor o molestia en el sitio de inoculación, picazón, eritema y leve induración.
Ante la presencia de cualquier efecto adverso, hay que realizar la notificación del ESAVI en el sistema correspondiente para cada país.
Revacunación [3,5,7]
No ha sido considerada aún, dado que la persistencia de anticuerpos específicos se ha corroborado hasta los 15 años en más del 90% de los receptores con una dosis.
Uso simultáneo con otras vacunas o biológicos [3,5,7]
No se dispone de datos sobre las interacciones con otras vacunas, por lo que debe separarse 30 días de cualquier otra vacuna a administrar. No debe haber recibido gammaglobulinas en el mes previo, ni recibirlas en el mes posterior a Candid #1
Contraindicaciones [3,5,7]
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