18 octubre, 2023

Octubre 2023. Caso de fiebre tifoidea resistente a carbapenémicos en Pakistán

Salmonella ampliamente resistente a los medicamentos (XDR) se informó por primera vez en Sindh, Pakistán, en 2016. Desde entonces, varios distritos han notificado casos causados ​​por múltiples XDR S. enterica_serovar Typhi variantes que pertenecen al clado H58 y que portan múltiples integraciones genómicas novedosas del gen de la beta-lactamasa de espectro extendido.

 

La mayoría de los casos se tratan con meropenem y azitromicina, y la mayoría de las directrices nacionales recomiendan esos fármacos para tratar los casos de Salmonella Typhi en Pakistán

 

Se acaba de publicar un caso de infección por Salmonella Typhi resistente a carbapenems que requirió tratamiento con un fármaco antimicrobiano de último recurso.

 

Una niña de 7 años de Peshawar, Pakistán, visitó un hospital gubernamental en julio de 2022 debido a fiebre, escalofríos, escalofríos y signos/síntomas urinarios. Tenía síndrome de Down con cardiopatía congénita, que incluía comunicación interauricular moderada, comunicación interventricular de entrada grande, defectos pequeños del conducto arterioso persistente, hipertrofia ventricular e hipertensión pulmonar grave; y tenía antecedentes de infecciones recurrentes del tracto respiratorio inferior, que a menudo requirieron hospitalización y tratamiento con medicamentos antimicrobianos. Previamente se habían prescrito macrólidos y carbapenémicos. No se dispuso de información específica sobre ingresos hospitalarios previos. El niño había recibido vacunas infantiles de rutina, pero no vacuna contra la fiebre tifoidea.

 

El paciente fue hospitalizado por sospecha de fiebre entérica. Al ingreso, el recuento de leucocitos era de 7.600/microL y el nivel de proteína C reactiva (PCR) era de 120 mg/dL. El tratamiento empírico inicial fue ceftriaxona, pero se modificó tras hemocultivos que indicaron XDR Salmonella Typhi, resistente a ampicilina, cefalosporinas de 3.ª generación, fluoroquinolonas, cloranfenicol y cotrimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol) pero sensible a azitromicina y meropenem. El tratamiento se cambió a meropenem intravenoso (300 mg 3 x/d) y azitromicina oral (200 mg/5 ml 1 x/d) durante 10 días. La cepa del cultivo no se guardó y no estuvo disponible para pruebas adicionales. El paciente respondió positivamente al tratamiento, indicado por una disminución de los niveles de PCR (7 mg/dL al finalizar el tratamiento). No se obtuvieron hemocultivos de autorización antes del alta.

 

Un mes después [agosto de 2023], desarrolló fiebre y disminución del apetito; La sangre se extrajo en un laboratorio privado y se solicitaron cultivos. Monitorizamos el hemocultivo en un sistema automatizado BACT/ALERT VIRTUO (bioMerieux, https://www.biomerieux.com ). Cuando la botella resultó positiva para bacilos gramnegativos, realizamos un subcultivo en placas de chocolate, sangre y agar MacConkey; después de 24 horas, se identificaron fermentadores sin lactosa oxidasa negativos. Salmonella Typhi se identificó en los sistemas API 20E y Vitek MS (bioMerieux). Las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos se realizaron inicialmente mediante el método de difusión en disco de Kirby-Bauer, de acuerdo con las pautas del Clinical Laboratory Standards Institute ( https://www.clsi.org ). El aislado fue resistente a ampicilina, cefalosporinas de tercera generación, fluoroquinolonas, cloranfenicol, cotrimoxazol, azitromicina y meropenem. Además, confirmamos los resultados de susceptibilidad en el sistema Vitek 2. Las CIM para meropenem y azitromicina fueron > 32 microgramos/ml. Confirmamos los resultados utilizando tiras bioMerieux Etest. La CIM para colistina, determinada mediante el método de elución en disco, fue de 1 microgramo/ml.

Se informó a los padres del paciente sobre la naturaleza panresistente del aislado y el paciente fue remitido a un hospital privado para su tratamiento adicional. Al ingreso, tenía fiebre, anorexia y dolor abdominal, pero no estaba angustiada y estaba activa y alerta (puntuación de 15/15 en la escala de coma de Glasgow). Tenía rasgos dismórficos compatibles con el síndrome de Down. Su pecho estaba bilateralmente limpio y la frecuencia respiratoria estaba dentro de los límites de referencia. Su abdomen era blando, no doloroso y no distendido, sin hepatoesplenomegalia. En la auscultación del sistema cardiovascular se escucha una división fija de S2 y un soplo holosistólico de grado 3. Las extremidades del paciente no presentaban lesiones cutáneas y estaban bien perfundidas. Las investigaciones iniciales indicaron un recuento de leucocitos de 7.600 células/microL, hemoglobina de 14,4 g/dL, plaquetas de 61.000 células/microL y PCR de 11,86 mg/L. Las radiografías de tórax revelaron un leve aumento cardiomediastínico y cambios congestivos junto con congestión hiliar derecha, pero sin consolidación, colapso ni neumotórax definido. Los ángulos costofrénicos estaban intactos.

 

Después del ingreso, se inició tratamiento con meropenem intravenoso (700 mg 3 x/d infundidos durante 2 h) y colistina intravenosa (40 mg 2 x/d). El paciente fue monitoreado de cerca y quedó afebril al tercer día de tratamiento. Un ecocardiograma bidimensional no mostró vegetaciones. Los resultados de los hemocultivos repetidos y los cultivos fecales fueron negativos. El paciente fue dado de alta tras completar 11 días de tratamiento. En una visita de seguimiento a las 2 semanas, volvió a su estado de salud habitual; Se recomendó la vacunación contra la fiebre tifoidea 2 semanas después.

 

El aislado obtenido durante la recaída se envió a la Unidad de Referencia de Bacterias Gastrointestinales del Reino Unido, donde confirmamos Salmonella Typhi mediante PCR y se cultivó en sangre y en placas de agar MacConkey para garantizar la pureza. Se aislaron 2 variantes morfológicas distintas: variante 1 (colonia grande, aislado 1790097) y variante 2 (colonia pequeña, aislado 1790125). Cada variante se sometió a una secuenciación del genoma completo para la tipificación del polimorfismo de un solo nucleótido, la tipificación de la secuencia multilocus del genoma central y la determinación de la resistencia a los antimicrobianos. Se analizó la filogenia de ambas cepas en el contexto de SalmonellaTyphi reportada en Inglaterra en 2016-2019 y se visualizaron en ITOL. Se realizaron pruebas de CIM utilizando un sistema de microdilución en caldo Sensititre Thermo Scientific ( https://www.thermofisher.com ) en placas EUVSEC2 y EUVSEC3 y se confirmó la producción de carbapenemasa mediante Liofilchem ​​metalo-beta-lactamasa Etest ( http://www.liofilcheminc. com ). El Comité Europeo sobre Pruebas de Susceptibilidad a los Antimicrobianos recomendó los puntos de corte y los criterios de concentración de detección utilizados para la interpretación.

 

La explicación más probable para la recaída del paciente, con Salmonella Typhi resistente a los carbapenémicos y azitromicina como resultado de la adquisición de nuevos determinantes de resistencia blaNDM-5 y mphA, son múltiples mutaciones genéticas adquiridas a través de un elemento transmisible móvil, como un plásmido de la microbiota intestinal. La recepción previa de carbapenémicos y azitromicina para múltiples infecciones respiratorias probablemente condujo a una presión de acogida y selección de cepas productoras de carbapenemasas. Otra posibilidad es una respuesta inmune subóptima del huésped debido al síndrome de Down, aunque el paciente no se haya sometido a una evaluación inmunológica. La expansión de cepas resistentes a los antimicrobianos hará que estas infecciones sean extremadamente difíciles de tratar.

 

Fuente

 

Riesgos locales Pakistán

 

Más información sobre la fiebre tifoidea en Pakistán

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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