Pian

 

Por la Dra. Ana G. Méndez

 

ANTECEDENTES

 

Pian es una enfermedad crónica cutánea que afecta fundamentalmente a niños menores de 15 años (con un pico entre los 6 y los 10 años).

Está causada por una bacteria llamada Treponema pallidum subespecie pertenue que se transmite por contacto con la piel.

El pian afecta fundamentalmente la piel, pero también puede afectar al hueso y al cartílago.

Su detección temprana y tratamiento puede evitar grandes desfiguraciones y discapacidad, lo que ocurre en aproximadamente el 10% de los casos.

 

EPIDEMIOLOGÍA

 

El pián ocurre en caso de superpoblación con un acceso limitado a recursos básicos como el agua o las instalaciones de saneamiento, así como a la sanidad. [1]

En una revisión del año 2015, se observó que se producían 65 000 casos de pian al año en 13 países endémicos y que en al menos 19 países se desconocía la incidencia del pian; por lo tanto, el progreso desde la última revisión sistemática sobre la epidemiología del pian en 1992 ha sido limitado (85 000 casos de pian en 33 países endémicos). [2] En 1953, Hackett estimó que había entre 50 y 150 millones de casos de pian en 90 países. [3] En 1954, la OMS y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia realizaron un esfuerzo espectacular para abordar el pian en las zonas endémicas. Durante los siguientes 20 años, la incidencia anual se redujo de 140,85 a 1,25 por 100.000 habitantes. [4] En muchos países, las actividades de control y vigilancia del pian se detuvieron después de 1970, con un posterior resurgimiento del pian, especialmente en partes de África occidental y central y en el sudeste de Asia. [2] Desde 1990 se ha realizado poca actividad para controlar la infección. La escasez de voluntad política, la financiación inadecuada y las deficiencias de los sistemas de atención primaria de salud en los países afectados han sido los mayores obstáculos para la reducción de la carga del pian en las dos últimas décadas. [5]

En los últimos años la prevalencia de la enfermedad activa oscila entre 0,31% y 14,54% en áreas endémicas de pian, y la prevalencia de pian latente, entre 2,45% y 31,05%. Durante 2010-13, se notificaron a la OMS 256 343 casos de pian en 13 países endémicos, todos ellos países de renta baja y media. De los 256 343 casos notificados a la OMS, 215 308 (84%) procedían de tres países: Papua Nueva Guinea, las Islas Salomón y Ghana. Se estima que, en 2012, más de 89 millones de personas vivían en distritos endémicos de pian. [5]

Referencia: British Medical Bulletin con datos de la OMS. Global Health Observatory Data Repository. http://apps.who.int/gho/data/node.main.NTDYAWSEND?lang=en (2 October 2014, date last accessed).

 

ETIOLOGÍA

 

La especie Treponema pallidum incluye varias subespecies patógenas espiroquetas no cultivables entre las que se encuentra Treponema pallidum pertenue, el agente causante del pian. Entre las distintas subespecies que dan lugar al pian, a la sífilis, al bejel o a la pinta, variabilidad mínima. [6]

A pesar de esto, pian presenta una historia y características clínicas distintivas. A diferencia de la sífilis, el pian no se transmite sexual ni verticalmente. La enfermedad se observa con mayor frecuencia en los niños y se transmite por el contacto de piel a piel. [7] 

 

FISIOPATOLOGÍA

 

Todas las subespecies son morfológicas y serológicamente indistinguibles. Estos organismos se reproducen cada 30 horas y con motilidad en sacacorchos se mueven a través del tejido conectivo.

Estas espiroquetas son frágiles fuera de sus vectores huéspedes y mueren rápidamente por exposición al calor, oxígeno y secado. [7]

 

DIAGNÓSTICO

 

Los casos de pian se pueden confirmar bien serológicamente, o mediante PCR.

Tradicionalmente, para la detección de infecciones por treponema (pian, sífilis, por ejemplo) se llevan a cabo test serológicos como el Treponema pallidum por aglutinación de partículas (TP-PA, en sus siglas en inglés) y la reagina plasmática rápida (PRP, en sus siglas en inglés). Sin embargo, estas pruebas no pueden distinguir el pian de la sífilis, y la interpretación de sus resultados en adultos que viven en áreas endémicas de pian necesitan una evaluación clínica cuidadosa debido a la sífilis. [8]

La OMS define un caso confirmado por serología como un caso sospechoso que es confirmado mediante una serología dual positiva (DPP – Dual Path Platform – positiva o TPHA/TPPA+RPR positiva). Un caso confirmado por PCR es un caso que da una PCR positiva. [1]

La mayoría de los test rápidos para el punto de atención no distinguen entre infecciones pasadas y presentes. Recientemente han salido al mercado test rápidos para treponemas y no treponemas. Estos test pueden distinguir entre infecciones presentes y pasadas para guiar en el manejo de los pacientes.

La microscopía de campo oscuro permite la visualización directa de las espiroquetas. Sin embargo, esta técnica no suele estar disponible en las zonas endémicas.

Las bacterias Treponema pertenue son espiroquetas que no pueden cultivarse in vitro, aunque hay modelos animales par pian que pueden distinguir entre las subespecies de treponemas: los conejos y los hamsters desarrollan linfadenopatías y lesiones cutáneas que se diferencian en distribución, forma y número de aquellos vistos en modelos de sífilis. [9]

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 

El pian se distingue tardíamente por su curso de destrucción ósea (tercer estadio). Sin embargo, las manifestaciones cutáneas de otras enfermedades pueden tener una superposición significativa.

Otras enfermedades treponémicas:

  • T. pallidum (sífilis)
  • T.endemicum (Bejel)
  • T. carateum (Pinta)

Lesiones ulcerativas tropicales:

  • Leishmaniasis
  • Fusobacterium
  • Pioderma
  • Haemophilus ducreyi (chancroide) [8]

 

CLÍNICA

 

La enfermedad se caracteriza por presentar estadios primario, secundario y terciario.

  • Lesión primaria: nódulos solitarios [7] o múltiples pápulas ulcerativas no dolorosas [9] que suelen presentar color amarillo, de 2 a 5 cm de diámetro y tienen una base roja distintiva de tejido de granulación con bordes elevados. [10] Esto ocurre en el sitio de inoculación aproximadamente 21 días después de la exposición (9 – 90 días). Esta lesión se denomina “buba madre” y es una lesión papilomatosa exudativa que puede degenerar en una única úlcera no dolorosa con costra. La ubicación más común es la extremidad inferior, pero cualquier sitio de exposición puede estar afectado. Las lesiones no tratadas curan espontáneamente en un lapso de 3 a 6 meses dejando hiperpigmentación. [7]

La diseminación de la infección, linfática o hematógena, es responsable de la progresión de la enfermedad. [11] Las artralgias se manifiestan durante este período y las etapas primaria y secundaria pueden superponerse.

  • Lesión secundaria: pueden ocurrir en presencia de hallazgos primarios. Uno a 2 meses después de la inoculación (hasta 2 años), los pacientes desarrollan lesiones papilomatosas o ulcerativas diseminadas con compromiso palmoplantar macular o hiperqueratósico. El término “pian de cangrejo” describe un cambio de marcha similar al de un cangrejo secundario a la fisura dolorosa de las placas de los pies hiperqueratósicos e infección secundaria. [7] [11]

Durante esta etapa se ve linfadenopatía generalizada y malestar. Durante la etapa secundaria del pian, la enfermedad ósea específica comienza a manifestarse. [7] La osteoperiostitis se presenta como un trastorno poliostótico bilateral con un promedio de 3 huesos afectados. El radio, el cúbito y las falanges son los más frecuentes. Las anomalías radiológicas revelan dactilitis y osteoperiostitis.

Entre las etapas primaria y secundaria o secundaria y terciaria, se produce un período de latencia. El período de latencia se define como una serología positiva sin signos clínicos. Esto se debe a la respuesta inmune del huésped contra el organismo. Durante esta recaída de la enfermedad clínica puede ocurrir y se manifiesta característicamente alrededor de las axilas, el ano y la boca. [7]

  • Lesión terciaria: se presentaba en el 10% de los pacientes no tratados. Las lesiones tardías pueden ocurrir de 5 a 10 años después de la inoculación si el paciente no es tratado. Las manifestaciones cutáneas son las más frecuentes y suelen aparecer cerca de las articulaciones con nódulos necróticos ulcerativos. La destrucción facial junto [7] con otros hallazgos tardíos clásicos que incluyen nódulos yuxtaarticulares (gomas), tibia arqueada, destrucción del cartílago nasal o exostosis del maxilar paranasal son característicos del tercer estadio. [12] 

 

TRATAMIENTO

 

La penicilina benzatínica (IM) tiene niveles de treponemicidas prolongados y es el tratamiento de elección:

  •  600.000 unidades para niños < 6 años
  • 1,2 millones de unidades para niños de 6 a 14 años y adultos [13]

En 2012, un ensayo clínico de azitromicina a 30 mg/kg dosis única comparada con penicilina IM en 250 niños en Papua Nueva Guinea demostró ser eficaz en el tratamiento del pian y tiene la ventaja de no requerir refrigeración del fármaco, a diferencia de la penicilina. [14] Sin embargo, la resistencia a los macrólidos es una preocupación, ya que T. pallidum es notoriamente resistente y se han discutido preocupaciones sobre el organismo similar del pian. [15] Un estudio publicado en 2018 concluye que la erradicación del pian requerirá de la administración de más de una dosis de antibiótico a cada persona en intervalos de 6 o 12 meses en caso de aparición de resistencias. [16]

 

PREVENCIÓN

 

No existe una vacuna que prevenga la aparición del pian. Los principios de la prevención se basan en la interrupción de su transmisión mediante el diagnóstico temprano y el tratamiento de los afectados y de sus contactos. [17]

Asimismo, pian es una enfermedad que aparece en condiciones de falta de higiene, baños irregulares e ineficientes y lavados con agua sucia. La mejora de las condiciones sociosanitarias del medio es un factor clave para la erradicación de la enfermedad.

 

REFERENCIAS

 

[1] WHO. Fact Sheets – Yaws. Accessed on April 2021. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/yaws

[2] Meheus A, Antal GM. The endemic treponematoses: not yet eradicated. World Health Stat Quart 1992; 45: 228–37

[3] Hackett CJ. Extent and nature of the yaws problem in Africa.Bull World Health Organ 1953; 8: 129–82

[4] Lo EK. Yaws in Malaysia. Rev Infect Dis. 1985 May-Jun;7 Suppl 2:S251-3

[5] Mitjà O, Marks M, Konan DJ, et al. Global epidemiology of yaws: a systematic review. Lancet Glob Health. 2015 Jun;3(6):e324-31. doi: 10.1016/S2214-109X(15)00011-X. Erratum in: Lancet Glob Health. 2015 Aug;3(8):e448. PMID: 26001576; PMCID: PMC4696519.

[6] Čejková D, Strouhal M, Norris SJ, Weinstock GM, Šmajs D. A Retrospective Study on Genetic Heterogeneity within Treponema Strains: Subpopulations Are Genetically Distinct in a Limited Number of Positions. PLoS Negl Trop Dis. 2015;9(10):e0004110

[7] Marks M, Mitjà O, Solomon AW, Asiedu KB, Mabey DC. Yaws. Br Med Bull. 2015;113:91-100

[8] Luke Maxfield; James E. Corley; Jonathan S. Crane. Yaws. Updated: July 16, 2020.  StatPearls Publishing LLC. PMID: 30252269. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526013/

[9] Patrick Manson. Manson’s tropical diseases. 23th ed. Saunders Elsevier. 2014

[10] Farnsworth N, Rosen T. Endemic treponematosis: review and update. Clin Dermatol. 2006 May-Jun;24(3):181-90

[11] Gip LS. Yaws revisited. Med J Malaysia. 1989 Dec;44(4):307-11

[12] Mitjà O, Hays R, Ipai A, Wau B, Bassat Q. Osteoperiostitis in early yaws: case series and literature review. Clin Infect Dis. 2011 Mar 15;52(6):771-4.

[13] Capuano C, Ozaki M. Yaws in the Western pacific region: a review of the literature. J Trop Med. 2011;2011:642832

[14] Mitja O, Hays R, Ipai A, et al. Single-dose azithromycin versus benzathine benzylpenicillin for treatment of yaws in children in Papua New Guinea: an open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet 2012;379(9813):342–7

[15] Capuano C, Ozaki M. Yaws in the Western pacific region: a review of the literature. J Trop Med. 2011;2011:642832

[16] Mitjà O, Godornes C, Houinei W, et al. Re-emergence of yaws after single mass azithromycin treatment followed by targeted treatment: a longitudinal study. Lancet. 2018 Apr 21;391(10130):1599-1607. doi: 10.1016/S0140-6736(18)30204-6. Epub 2018 Feb 7. PMID: 29428183; PMCID: PMC5920722.

[17] WHO. Neglected Tropical Diseases. Accessed in April 2021. https://www.who.int/neglected_diseases/diseases/yaws/en/