CÓLERA

Se trata de una enfermedad sometida a especial vigilancia por la OMS. Reglamento sanitario Internacional (2005). Es una enfermedad de notificación obligatoria.

El cólera es una de las enfermedades epidémicas más antiguas. Las epidemias y pandemias se relacionan estrechamente con el consumo de agua de mala calidad, higiene y saneamiento deficientes y hacinamiento de la población.

Patogenia

La virulencia de V. cholerae se debe a una potente toxina que produce una diarrea secretoria masiva. La toxina estimula el AMP cíclico inhibiendo el sistema de transporte de absorción en las células con vellosidades, y activa el sistema de transporte por la excreción del cloruro localizado en las células de las criptas intestinales. En consecuencia, se origina la acumulación de cloruro sódico en la luz del intestino. Para mantener la osmolalidad del intestino, se produce una secreción excesiva de agua hacia la luz, que acaba originando la diarrea acuosa con perdidas de hasta un litro de agua y electrolitos en una hora.

Epidemiología

El microorganismo está ampliamente disperso en las riberas de ríos asiáticos, africanos y americanos, pantanos y aguas de costas. La principal vía de transmisión es la ingestión de agua o alimentos contaminados con la bacteria. Los factores de virulencia protegen al organismo y le permiten adherirse a la mucosa intestinal.

De las ocho pandemias descritas desde 1827, el serogrupo O:1 de V. cholerae ha estado implicado en siete. El serogrupo O1 tiene dos biotipos: clásico y El Tor. Este último biotipo estuvo implicado en la séptima pandemia en 1961, originada en Indonesia y que se mantuvo activa durante cuatro décadas. La octava pandemia fue debida al serogrupo O139, y fue controlada en 1993, el año en que se desató.  En la actualidad predomina una variante del biotipo El Tor.

Cinturón del cólera en África (cinco países endémicos de cólera): Malawi, Mozambique, República Democrática del Congo, Tanzania y Zimbawe.

El medio característico de presentación son las barriadas marginales, que carecen de la infraestructura básica. También pueden presentarse brotes epidémicos de cólera en forma estacional en las regiones de Asia y África donde la enfermedad es endémica.

Los desastres naturales o causados por el hombre, tales como inundaciones o emergencias que generan migraciones masivas, al igual que los campos de refugiados saturados, conducen a brotes epidémicos explosivos con una elevada letalidad.

RESERVORIO: Los humanos. Existen reservorios ambientales en aguas naturales en ciertas zonas del mundo (Australia, Bangladesh y USA), en los que tal vez participen ciertos copédopos y zooplancton.

PERIODO DE INCUBACIÓN: De pocas horas y 5 días, normalmente 2-3 días.

TRANSMISIÓN:  Feco-hídrica, por consumo de agua y alimentos contaminados a partir de heces de humanos infectados. El agua puede contaminarse en cualquier punto del suministro, y la comida en la manipulación de alimentos con manos contaminadas.

Vibrio cholerae O1 y O139 pueden persistir en agua y en los restos de alimentos durante largos periodos. Se ha descrito la enfermedad también por consumo de mariscos crudos de aguas contaminadas. Sólo raramente el cólera transmitido por el contacto persona a persona directo. En las áreas muy endémicas afecta primordialmente a los niños. No existe vector animal.

TRANSMISIBILIDAD: Las heces eliminan vibrios y son contaminantes hasta varios días después de la curación, y en asintomáticos durante 7-14 días. La transmisión puede mantenerse intermitente durante algunos meses, si bien, los portadores crónicos son excepcionales.

Clínica

Tras un período de incubación de 24 a 48 horas, se produce una diarrea acuosa de comienzo brusco, seguida de vómitos. En las formas graves los adultos pueden sufrir pérdidas de un litro por hora. De no reponerse estas pérdidas de inmediato las consecuencias son letales. Se produce fiebre, calambres musculares, debido a la depleción de potasio, hipotensión postural, deshidratación, acidosis metabólica, insuficiencia renal, debilidad, taquicardia, pulso débil y somnolencia, que se agrava hasta el coma cuando hay una considerable pérdida de masa corporal.

La tasa de letalidad sin tratamiento es superior al 50%, pero con adecuado tratamiento de rehidratación es menor del 1%.

La mayoría de las personas infectadas el V. cholerae permanecen asintomáticas, aunque la bacteria está presente en sus heces durante 7-14 días. Cuando la enfermedad se manifiesta, más de 90% de casos son leves o moderados y es difícil de distinguir clínicamente de otros tipos de diarrea aguda. Menos de 10% de personas enfermas desarrolla el cólera típico con las señales de deshidratación moderada o severa. La enfermedad afecta más a personas con aclorhidria gástrica y con grupo sanguíneo 0.

Diagnóstico

Hay un diagnóstico clínico de cólera debido a los síntomas y antecedentes de viaje. Para confirmar el diagnóstico, la tinción de Gram es característica, al igual que el examen de heces por microscopía que nos indica la ausencia de leucocitos en una diarrea acuosa o secretora. El cultivo de muestras recientes es mejor en medios especiales como agar y tiosulfato-citrato-bilis-sacarosa (TCBS), que genera colonias productoras de sacarosa amarillas en caso de V. cholerae. Otros estudios bioquímicos y serológicos pueden ayudar a realizar el diagnóstico.

Las cepas son caracterizadas con antisueros específicos para O1 y O139. Las cepas para O1 se caracterizan ulteriormente por serotipos.

Para fines clínicos, puede hacerse un diagnóstico presuntivo mediante observación de los vibriones (bajo el microscopio de campo oscuro o de fase), con rápida motilidad “a manera de estrellas fugaces”, que se inhibe con antisuero específico para el serotipo.

En las zonas donde el cólera no es endémico, debe confirmarse la presencia de los microorganismos aislados en los casos iniciales presuntos en un laboratorio de referencia, por medio de reacciones bioquímicas y serológicas apropiadas, y mediante análisis de la producción de toxina por dichos microorganismos o la presencia de genes para la toxina del cólera.

En las epidemias, una vez reconocido el microorganismo y la sensibilidad a los antibióticos por medios de laboratorio, es innecesario confirmar todos los casos posteriores. No obstante, para la vigilancia de una epidemia debe realizarse confirmación en forma periódica de una pequeña proporción de casos por medios de laboratorio y estudios de sensibilidad a los antibióticos.

Evolución y tratamiento

Lo más importante es la restitución inmediata de agua y electrolitos, tanto por vía oral como intravenosa. Los antibióticos no son indispensables en el tratamiento. El fármaco de elección es doxiciclina que abrevia el tiempo de recuperación de la enfermedad. Ciprofloxacino, ampicilina o cotrimoxazol son las principales alternativas.

Prevención y control

El control y la prevención dependen de la higiene del agua. No hay propagación de una persona a otra. El incremento de las medidas de higiene en las áreas endémicas es muy importante para la prevención del cólera, y el control de la enfermedad en las áreas endémicas. Estas medidas incluyen la filtración y cloración de los sistemas de agua, así como la educación sanitaria pública. La vacuna del cólera con microorganismos muertos tiene un valor limitado, ya que confiere una protección parcial (al 50% de las personas vacunadas) de duración breve (3-6 meses). En la actualidad la recomendación a las personas que viajan a las zonas endémicas es limitado.

PROFILAXIS

Las vacunas inyectables convencionales contra el cólera, preparadas con microorganismos enteros muertos, brindan tan solo una protección parcial. No previenen la infección asintomática y se acompañan de efectos adversos. La OMS no recomienda su empleo de forma general

Actualmente se dispone de tres vacunas anticoléricas orales: Dukoral®, ShancholTM y Euvichol®. Las tres requieren dos dosis para lograr una protección plena. Existe una cuarta vacuna oral atenuada, Vaxchora®, aprobada en EEUU, que requiere una sola dosis.

Hoy día no se exigen pruebas de vacunación contra el cólera para que se pueda entrar en ningún país, y el Certificado Internacional de Vacunación ya no tiene un espacio específico para consignar las vacunaciones contra el cólera. En 1973 la Asamblea de la Salud suprimió del Reglamento Sanitario Internacional la necesidad de presentación de certificados de vacunación contra esta enfermedad.

Más información sobre la vacuna del cólera

PREVENCIÓN

La prevención se basa en el acceso al agua potable y al saneamiento adecuado, así como en las prácticas higiénicas para la manipulación de alimentos.

1. Educar a la población respecto a la importancia de lavarse las manos. Dotar de instalaciones adecuadas para el lavado de manos, en particular a quienes manipulan alimentos y a quienes atienden a pacientes y niños.

2. Eliminar las heces humanas de manera sanitaria y mantener letrinas a prueba de moscas. Donde sea culturalmente adecuado, insistir en el empleo de suficiente papel higiénico para reducir al mínimo la contaminación de los dedos. En el campo, eliminar las heces enterrándolas en sitios distantes y corriente abajo de las fuentes de agua potable.

3. Proteger, purificar y clorar los abastecimientos públicos de agua; evitar las posibles conexiones de reflujo entre los sistemas de agua potable y de alcantarillado. Para la protección individual y de grupos pequeños, tratar el agua con desinfectantes químicos o por ebullición.

4. Combatir las moscas mediante el empleo de mallas de mosquitero y el uso de cebos y trampas insecticidas o, donde sea apropiado, rociar con insecticidas. Controlar la proliferación de moscas por medio de la recolección frecuente y la eliminación adecuada de la basura, y con medidas de control de dichos insectos en la construcción y el mantenimiento de letrinas.

5. Mantener una limpieza escrupulosa al preparar y manipular los alimentos, y refrigerarlos de manera apropiada. Prestar especial atención al almacenamiento adecuado de ensaladas y otros alimentos que se sirven fríos. Estas disposiciones se aplican tanto para el hogar como para los sitios públicos donde se sirven comidas. En caso de duda sobre las prácticas higiénicas, preferir los alimentos que se sirvan cocidos y calientes, y las frutas mondadas por el propio consumidor.

6. Pasteurizar o hervir toda la leche y los productos lácteos. Supervisar los aspectos higiénicos de la producción, el almacenamiento y la distribución comercial de la leche.

7. Poner en práctica procedimientos de control de calidad en las industrias que preparan alimentos y bebidas para consumo humano; emplear agua clorada para el enfriamiento al procesar alimentos enlatados.

8. Limitar la pesca y venta de mariscos a los que proceden de sitios autorizados. Estos alimentos deben hervirse o cocinarse al vapor (por lo menos 10 minutos) antes de servirlos.

9. Instruir a la comunidad, los pacientes, los convalecientes y los portadores sobre higiene personal. Insistir en el lavado meticuloso de las manos como práctica sistemática después de defecar y antes de preparar y servir alimentos.

10. Fomentar la lactancia materna durante el primer año de vida. Hervir toda la leche y el agua destinadas a la alimentación de los lactantes

SITUACIÓN MUNDIAL

Enfermedad típica de países pobres con estructuras de saneamiento de aguas residuales muy deficientes y de la distribución de agua potable.

La actual pandemia (7ª) empezó en 1961, cuando los vibrio aparecieron como causa de un brote de cólera en Celebes (Sulawesi), Indonesia. La enfermedad se extendió entonces rápidamente a otros países de Asia oriental y Bangladesh alcanzado en 1963, India en 1964, y la URSS, Irán e Irak en 1965-1966.

En 1970 el cólera invadió África Oriental, que no había experimentado la enfermedad desde hacía más de 100 años. La enfermedad extendió rápidamente a varios países y se convirtió en endémica en la mayoría del continente.

En 1991 el cólera golpeó América Latina dónde también había estado ausente para más de un siglo. En un año se extendió a 11 países, y posteriormente por todo el continente.

Hasta las 1992, sólo V. cholerae serogrupo O1 había causado cólera epidémico. Ese año, sin embargo, empezaron en India y Bangladesh las grandes epidemias de cólera que fueron causadas por un serogrupo previamente no conocido de V. cholerae O139, denominado Bengala. Se ha informado del aislamiento de este vibrio en 11 países del SE de Asia.

Los desastres naturales, sobre todo si hay inundaciones, las guerras y las emergencias complejas, intensifican el riesgo de epidemias, así como las condiciones de vida en los campamentos de refugiados, considerablemente hacinados, y producen brotes explosivos con alta letalidad.

Endémico en África, Asia y presente sobre todo en el Sureste Asiático, India y Bangladesh y Africa tropical. Se estima que cada año hay 1,3-4 millones de casos de colera y entre 21,000 y 145,000 defunciones por esta causa.

En 2017 se puso en marcha una estrategia mundial para el control del cólera, denominada «Poner fin al cólera: hoja de ruta mundial para 2030» (Ending Cholera: a global roadmap to 2030), cuyo objetivo es reducir las muertes por la enfermedad en un 90%.

Últimos brotes:

América: En 2022 no se habían producido casos, hasta octubre que Haití ha reportado una decena de casos confirmados. No había habido casos desde febrero/2019. El brote, iniciado en 2010, ha producido 820.000 casos con casi 10.000 muertes (mortalidad 1.2%)

África: Los principales países con casos son Camerún con >12.000 casos desde octubre/2021; Rep Democ Congo con casi 10.000 casos desde enero/22; Malawi y Mozambique con >3500 casos cada uno desde principios de año.

Asia: Afganistán con >150.000 casos en 2022, Bangladesh presenta brote importante con >500.000 casos en 2022 (aunque desde finales de agosto no ha tenido casos) y Pakistán con 250.000 casos aproximadamente hasta finales de agosto (no otros casos reportados posteriormente) En Yemen hubo un brote de cólera que se inició en
2016 y duró hasta noviembre/2021 con >2.5 millones de casos y casi 4000 muertes

En Europa en los últimos años se reportan alrededor de 20-30 casos/año, todos ellos relacionados con viajeros en áreas afectadas por cólera.

SITUACIÓN EN ESPAÑA

En España, en los años 70 se produjeron tres epidemias de cólera, que afectaron a Zaragoza, Barcelona, Valencia y Murcia (año 1971); Galicia (1975); Málaga y Barcelona (1979).

En todas las ocasiones se trató de epidemias con una amplia distribución y una incidencia de 200-300 casos. Desde entonces no se ha producido ningún brote y la mayoría de los casos detectados han sido importados.

En la actualidad, debido a la elevada cobertura de los sistemas de agua potable y saneamiento, el cólera no supone una amenaza importante.

Casi todos los años hay algún caso importado. En 2018 se diagnosticaron 2 casos importados. En junio/2022 hubo una sospecha de 1º caso autóctono en Madrid desde 1979 que fue descartada posteriormente.

RIESGO VIAJEROS

Suele ser bajo, en general, para la mayoría de los viajeros, incluso si viajan a países endémicos o con brotes de cólera. El riesgo se reduce notablemente con la simple observancia de las normas de prevención de enfermedades hídricas. El riesgo es mucho mayor para cooperantes y trabajadores de ayuda humanitaria, en zonas de desastre
o campamentos de refugiados.

Bibliografía y documentación

• Cólera información divulgativa. Fuente: UNICEF / OMS
• Cholera anual report 2013. Fuente: WHO/OMS
• Cholera anual report 2012. Fuente: WHO/OMS

Patógeno: Bacilo gram negativo facultativo. Vibrio cholerae. Existen dos serogrupos capaces de producir cólera, el O1 y el O139. El serogrupo O1 presenta dos biotipos: Clásico y El Tor, y cada uno de ellos posee 3 serotipos, Inaba, Ogawa y Hikojima; si bien este último es poco frecuente.

Distribución: Endémico o potencialmente endémico en 96 países. Se considera endémico en Asia y África, epidémico en América del Sur y Central y esporádico en Europa.

Mecanismo de transmisión: El reservorio son los humanos y el vehículo de transmisión es la ingestión de agua contaminada con heces o vómitos de pacientes e incluso de portadores; ingestión de alimentos contaminados por agua sucia, manos sucias, heces ó moscas. Periodo de incubación: 1d – 5d (rango 9h – 6d).

Clínica: Diarrea masiva no dolorosa y deshidratación con fiebre. Vómitos de forma ocasional, apatía o alteración del nivel de conciencia. Se produce una rápida progresión hacia la acidosis con alteración hidroelectrolítica y shock. Diarrea masiva súbita, líquida con apariencia de «agua de arroz» con olor «a pescado».

Diagnóstico: Cultivo de las heces (avisar al laboratorio de la sospecha diagnóstica.)

Tratamiento: Medidas higiénicas con las heces. Doxiciclina 100 mg/12h/3d, o dar 300 mg en monodosis o ciprofloxacino 1 g en dosis única. El serotipo 0:139 es resistente a cotrimoxazol. La doxiciclina puede fracasar a pesar de que in vitro sea sensible. En los niños: Mayores de 8 años: Doxiciclina 2 mg/kg/12h/5d. Menores de 8 años: Sulfametoxazol/trimetoprim. Evitar la deshidratación: Se requiere la fluidoterapia inmediata con volúmenes suficientes de soluciones electrolíticas para tratar la deshidratación, la acidosis y la hipocaliemia.

Prevención: Enfermedad de declaración obligatoria según la OMS. Investigación de los contactos y de la fuente de infección. Tratamiento de contactos:Vigilancia de los contactos durante 5 días a partir de la última exposición. En los contactos domésticos se recomienda la quimioprofilaxis con tetraciclina 1g/día/5d en adulto y 50 mg/kg de peso/día en los niños.Alternativa: doxiciclina 200 mg dosis única en adultos y de 4 a 6 mg/kg para los niños. No está indicada la inmunización de los contactos.