LEGIONELLA

Historia

Las enfermedad toma su nombre de un brote ocurrido en 1976 entre personas que fueron a una convención de la Legión Americana en Filadelfia. Las personas afectadas sufrieron de un tipo de neumonía (infección de los pulmones) que pasó a conocerse como la enfermedad de los legionarios.

Las portadas de las revistas muestran el trabajo de los profesionales de salud pública en 1976 mientras rastreaban con urgencia el origen del primer brote documentado de la enfermedad del legionario en Filadelfia, Pensilvania.

Los primeros casos de fiebre de Pontiac que se identificaron se produjeron en 1968 en Pontiac, Michigan, entre personas que trabajaban en el departamento de salud de la ciudad o que lo habían visitado. No fue hasta que se descubrió las legionella después del brote de 1976 en Filadelfia que los funcionarios de salud pública pudieron mostrar que las mismas bacterias causaban las dos enfermedades.

Agente

Es un bacilo gramnegativo aerobio exigente de crecimiento intracelular facultativo (lisosomas y retículo endoplásmico de macrófagos). Dado que es difícil visualizarlo con la tinción de Gram, se suele utilizar inmunofluorescencia o tinciones de plata.

Se conocen 50 especies y 70 serogrupos y se continúan describiendo nuevas especies. En la actualidad se han identificado 18 serogrupos de L. pneumophila; sin embargo, el serogrupo 1 es el que causa la enfermedad con mayor frecuencia (70-90% de las infecciones). Se han aislado microorganismos afines, tales como L. micdadei, L. bozemanii, L. longbeachaey L. dumoffii, predominantemente en pacientes con deficiencias inmunitarias y con neumonía.

El 90% de los casos de la enfermedad de los legionarios están producidos por L. pneumophila fundamentalmente del serogrupo 1. En Australia y Nueva Zelanda el 30% de los casos se deben a L. longbeachae. Las infecciones por otras especies suelen darse en pacientes con circunstancias favorecedoras. La detección de antígeno en orina es positiva a partir del 3er día de enfermedad y persiste positiva durante varias semanas.

Epidemiología

RESERVORIO

El agua es el reservorio predominante. Se encuentra en bajas concentraciones en ríos, lagos, estanques, fuentes, sistemas de abastecimiento de agua, torres de refrigeración, equipos de tratamiento respiratorio, humidificadores e instalaciones recreativas climatizadas. Allí infecta a una gran variedad de especies de amebas y protozoos, tanto en medios acuáticos naturales como en los creados por el hombre

Es capaz de sobrevivir en un amplio rango de condiciones físico-químicas. La bacteria pasa desde estos reservorios naturales a los sistemas de abastecimiento de agua de las ciudades y se incorpora a las instalaciones de agua doméstica u otras instalaciones que requieren la utilización de agua para su funcionamiento

Las condiciones de estancamiento del agua, la presencia de limo, sedimentos, desechos de corrosión junto con la existencia de biofilms y las temperaturas entre 25ºC y 45ºC (Por debajo de los 20 °C permanece latente, sin multiplicarse, y no sobrevive por encima de los 60 °C- 70ºC) juegan un importante papel en la persistencia de la bacteria y le aportan las condiciones favorables para su crecimiento y multiplicación.

Las bacterias se dispersan al exterior del sistema colonizado cuando existan mecanismos productores de aerosoles (duchas, baños con movimiento de agua, sistemas de riego, torres de refrigeración, etc.). Los sistemas de agua caliente (duchas) y las torres de enfriamiento para acondicionamiento de aire; condensadores para evaporación, humidificadores, tanques de remolino, dispositivos de inhaloterapia y fuentes decorativas han sido señalados como el reservorio desde el punto de vista epidemiológico. El microorganismo se ha aislado del agua de las torres y condensadores mencionados, de los grifos de agua caliente y fría, y de las duchas y tinas con agua caliente, así como de riachuelos y lagunas y del suelo de sus orillas. El microorganismo sobrevive meses en el agua de grifos y en la destilada.

TRANSMISIÓN

El mecanismo de transmisión es por la inhalación de aerosoles contaminados. No ha sido documentada la transmisión entre personas ni la infección por la ingestión de agua contaminada.

El riesgo aumenta cuando se reduce el tamaño de las gotas en suspensión, porque las gotas quedan más tiempo es suspensión, y sólo gotas inferiores a 5 micrómetros son capaces de penetrar en los pulmones. También se ha descrito la microaspiración de agua contaminada con la bacteria, aunque es muy poco frecuente y se da en pacientes hospitalizados. 

PERÍODO DE INCUBACIÓN

Tiene un período de incubación, en el caso de la enfermedad de los legionarios de 2 a 10 días, y en el caso de la fiebre de Pontiac: 5-60 h.

Clínica (sintomatología)

Especialmente L. pneumophila: L. pneumophila: enfermedad de los legionarios (neumonía comunitaria y nosocomial). Fiebre de Pontiac (síndrome gripal). Es rara la legionelosis extrapulmonar por eventual diseminación hematógena con infección metastásica o primaria de cualquier localización (endocarditis, miocarditis, pericarditis, pancreatitis, peritonitis, cutánea, celulitis, artritis, entre otras). Se han descrito infecciones conjuntas por más de un tipo. En neonatos bacteriemia y/o neumonía.

• L. anisa: fiebre de Pontiac, neumonía, infección pleural. Osteomielitis. Aneurisma micótico. Endocarditis crónica.
• L. bozemanii: neumonía. Absceso de pulmón. Infección de partes blandas. Artritis.
• L. cardiaca: endocarditis.
• L. cincinnatiensis: neumonía. Abscesos de partes blandas recurrentes.
• L. donaldsonii: neumonía en pacientes con cáncer.
• L. dumoffii: artritis. Absceso de pulmón. Neumonía. Endocarditis protésica.
• L. feeleii: fiebre de Pontiac, neumonía. Celulitis.
• L. hackeliae: fallo multiorgánico en pacientes esplenectomizados. Neumonía.
• L. jordanis: infección respiratoria de curso subagudo o crónico.
• L. londiniensis: neumonía en pacientes inmunodeprimidos.
• L. longbeachae: neumonía. Endocarditis. Infección cutánea pacientes inmunodeprimidos. Infección ocular.
• L. maceachernii: neumonía. Absceso de pulmón. Infección de partes blandas.
• L. micdadei: neumonía. Absceso de pulmón. Nódulos cavitados pulmonares. Artritis protésica. Endocarditis protésica. Absceso cerebral. Celulitis necrosante. Otras especies: casos aislados de neumonía (legionelosis).

Diagnóstico

Cultivo de esputo en medios específicos (BCYE). Serología. Detección de Antígeno en esputo, líquidos o tejidos corporales por inmunofluorescencia directa. Detección de Antígeno en orina mediante Enzima inmunoanálisis (EIA) (sólo detecta L. pneumophila del serogrupo 1). Técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN) mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en muestras de orina, sangre o secreción respiratoria. En algunas especies secuenciación genética del ARNr 16S. MALDI-TOF MS.Legionella micdadei es débilmente ácido-alcohol-resistente.

Tratamiento

Fiebre de Pontiac: suele curar espontáneamente. Formas leves: azitromicina 500 mg/día oral, 3-5 días o claritromicina 500 mg/12 h oral, 10 días. Formas graves, neumonía cavitada o pacientes inmunodeprimidos: fluorquinolonas (levofloxacino 500 mg/12-24 h iv o ciprofloxacino 400 mg/8- 12 h iv), 10-14 días, azitromicina 500 mg/día iv, 5-10 días o la asociación de levofloxacino con azitromicina. Alternativas: Doxiciclina 100 mg/12 h oral o iv, cotrimoxazol (TMP/SMX 160/800 mg)/8-12 h oral o iv o asociación de un macrólido con rifampicina.

Azitromicina (pero no el resto de macrólidos) y las fluorquinolonas son los únicos antibióticos que tienen actividad bactericida frente a legionella. L. maceachernii, L. micdadei, L. dumoffii, L. bozemanii, L. gormanii no pertenecen realmente al género Legionella y se denominan Tatlockia micdadei, T. maceachernii, Fluoribacter dumoffii, F. bozemanae y F. gormanii, nombres que no se han generalizado. EDO.

SITUACIÓN MUNDIAL

La legionelosis es una enfermedad ampliamente diseminada. Se han descrito casos en América del Norte, Australia, África y Europa, notificándose más en países industrializados. Se detectan casos esporádicos todo el año, pero con más frecuencia aparecen, al igual que los brotes, en verano y otoño.

Las encuestas serológicas sugieren una prevalencia de anticuerpos contra el serogrupo 1 de L. pneiimophila, con un título de 1:128 o más, en 1 a 20% de la población general, en los pocos lugares estudiados.

La incidencia conocida de esta enfermedad varía considerablemente en función del nivel de vigilancia y de notificación. No obstante, la tasa real de incidencia se desconoce porque muchos países carecen de medios de diagnóstico adecuados para detectar la infección o porque sus sistemas de vigilancia son insuficientes. En Europa, Australia y los Estados Unidos de América se detectan cada año de 10 a 15 casos por cada millón de habitantes.

En EEUU, según datos de los CDC, 10.000 casos de enfermedad de los legionarios fueron diagnosticados en 2018. Recientemente, el CDC ha incluido los viajes como un factor de riesgo para la legionelosis, habiendo detectado que más del 20% de los casos notificados de esta enfermedad se relacionaban con algún tipo de viaje.

En Europa, es una enfermedad infrecuente, generalmente notificada en forma de infecciones aisladas, con tasas de incidencia (según la ECDC) de 1.9 casos/100.000 habitantes (2020), con una menor incidencia con respecto a años previos (2018, 2019). De los 8 300 casos en 2020, la mayoría se han registrado en Alemania, Francia,España e Italia, que representan >70% de los casos europeos (similar a otros años). Los varones mayores de 65 años son el grupo más afectado (7.1 por 100.000 habitantes)

Medidas de control

Medidas preventivas:

Evitar las condiciones que favorecen la reproducción de las legionella: el mantenimiento y la desinfección adecuados de las bañeras hidromasaje, las torres de enfriamiento para el aire acondicionado y los suministros de agua potable son las medidas más eficaces para prevenir los brotes. Las torres de enfriamiento deben vaciarse cuando no estén en uso y limpiarse mecánicamente de forma periódica para eliminar los residuos incrustados y los sedimentos. Hay que utilizar biocidas apropiados para limitar el crecimiento de legionella y la formación de biopelículas protectoras.

Mantener las temperaturas de los sistemas de agua caliente a 50° o más puede reducir el riesgo de transmisión. En algunas circunstancias han empleado filtros para el agua en el sitio de consumo para prevenir la legionelosis relacionada con la atención de salud en pacientes inmunodeprimidos.

En los aparatos de inhaloterapia, no debe utilizarse agua corriente del grifo.

Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato

1. Notificación a la autoridad local de salud: en muchos países no es una enfermedad de notificación obligatoria, en España es EDO.
2. Aislamiento: no corresponde.
3. Desinfección concurrente: no corresponde.
4. Cuarentena: no corresponde.
5. Inmunización de los contactos: no corresponde.
6. Investigación de los contactos y de la fuente de infección: Realizar una búsqueda de otros casos que pueden haber estado expuestos a la misma fuente de infección que el caso índice. Si se producen dos o más casos de legionelosis en personas que viajan el mismo destino en el curso de un año, o se confirma de laboratorio aunque sea un caso de enfermedad de los legionarios relacionado con la atención de salud, se debe realizar una búsqueda adicional de casos y una evaluación ambiental.
7. Tratamiento específico

Medidas en caso de epidemia

El umbral para iniciar la toma de muestras ambientales y adoptar medidas correctivas varía entre las directrices publicadas. En caso de un brote epidémico hay que investigar la exposición de los casos una fuente común y examinar los registros de mantenimiento del sistema de suministro de agua que seas posibles fuentes de infección. Puede ser necesario hacer cultivos de legionela en muestras de agua y de biopelículas recogidas de las posibles fuentes para determinar la causa del brote.

Es recomendable hacerlo cuando hay un cluster de casos de legionelosis relacionadas con atención de salud. A fin de optimizar la detección de tomarse al menos 250 ml de agua de cada sitio. Las medidas correctivas por lo general requieren la desinfección del sistema de abastecimiento de agua implicado por medios de biocidas

SITUACIÓN EN ESPAÑA

Es una EDO obligatoria a través del RENAVE. En el RD 865/2003 se establecen los criterios higiénicosanitarios para prevención y control de legionelosis.

En España, en 2020 se notificaron a la RENAVE algo más de 1.300 casos de legionelosis, de éstos >99% fueron casos autóctonos. La incidencia en 2020 fue un 13% menor que la registrada en 2019. Este descenso se produjo después de tres años de un aumento mantenido

Esta enfermedad tiene una distribución claramente estacional, incrementando la incidencia a partir de junio y alcanzando su máximo los meses de agosto y septiembre.

España forma parte del “Grupo europeo para el estudio de la legionelosis asociada a viajes” (ELDSNET) Este grupo está a su vez integrado en el grupo EWGLI (Grupo europeo para el estudio de infecciones por Legionela).

Bibliografía y documentación

• Situación Epidemiológica de la legionelosis en España en 2015. Red Nacional Vigilancia Epidemiológica
• European Centre for Disease Prevention and Control. European Legionnaires’ Disease Surveillance Network (ELDSNet) – Operating procedures for the surveillance of travel-associated Legionnaires’ disease in the EU/EEA. Stockholm: ECDC; 2017. Stockholm: ECDC; 2017
• ECDC Surveillance Atlas of Infectious diseases. European Centre for Disease Prevention and Control. Agency of the European Union.

Real Decreto (RD 487/2022, de 21 de junio) Nueva legislación de prevención y control de la legionelosis

Artículo científico. Transmisión de la legionelosis al tirar de la cadena del inodoro