LISTERIOSIS

Patógeno: L. monocytogenes es un bacilo grampositivo, intracelular, anaerobio facultativo, flagelado, móvil, corto, catalasa positivo e hidroliza la esculina, difícil de diferenciar microscópicamente de los difteroides. Crece bien en agar sangre formando colonias pequeñas, lisas y grises, rodeadas de un discreto halo de ?-hemólisis. Su temperatura óptima de crecimiento es 30°C-37 °C, pero puede crecer lentamente a 4 °C y contaminar los alimentos refrigerados. Sus antígenos somáticos (O) y flagelares (H) han permitido identificar 13 serotipos, de los que 1/2a, 1/2b, 1/2c y 4b son responsables de la mayoría de las infecciones humanas.

Distribución: Universal.

Epidemiología: Es una Zoonosis, particularmente en animales de rebaño. Es objeto de un creciente interés en el ser humano, al describirse brotes de origen alimentario y al incrementarse los casos asociados a pacientes inmunodeprimidos. La listeriosis es una de las enfermedades de transmisión alimentaria más graves, aunque relativamente rara (0,1 a 10 casos anuales por millón de personas, dependiendo del país y la región).

Aunque puede observarse en individuos sanos, se ha aislado en las heces de aproximadamente el 5% de los adultos sanos, y se han comunicado altas tasas de aislamiento en contactos domésticos de enfermos con infección clínica, su prevalencia es mayor en recién nacidos, mayores de 65 años, embarazadas (la incidencia es aproximadamente 13 veces mayor que en la población general), y en pacientes con alteración de la inmunidad celular (neoplasias, cirrosis, diabetes, trasplantados, enfermos de sida o sometidos a tratamiento inmunodepresor) y recientemente se ha asociado a los nuevos inmunomoduladores como infliximab. La utilización de antiácidos y/o antagonistas de los receptores anti-H 2 es un factor predisponente.

Se han descrito epidemias en guarderías por consumo de alimentos contaminados y nosocomiales en recién nacidos a partir de la contaminación de materiales. Alrededor del 25%-32% de los casos esporádicos son de presentación nosocomial. La listeriosis neonatal afecta a 9-17 por cada 100.000 recién nacidos y es más frecuente en países en vías de desarrollo.

Mecanismo de transmisión: El origen alimentario es el mecanismo de transmisión más frecuente, tanto en los casos esporádicos como epidémicos. Se encuentra en el suelo, materia vegetal en descomposición, agua, piensos, leche, quesos, carnes frescas y como colonizadoras de seres humanos (2%-20% de portadores fecales) y animales. Los principales alimentos implicados son la ensalada de col y otros vegetales crudos, la leche no pasteurizada, los quesos tiernos, productos cárnicos crudos o insuficientemente cocidos (patés, pollo, salchichas), el pescado ahumado y los alimentos preparados. L. monocytogenes puede sobrevivir y multiplicarse a las bajas temperaturas habituales en los refrigeradores.

El ser humano también puede adquirir la infección por contacto directo, como sucede en los veterinarios, matarifes y carniceros, a partir de animales infectados, y en el recién nacido durante el parto, a partir de la madre por vía transplacentaria, y en inmunodeprimidos L. monocytogenes podría alcanzar el torrente sanguíneo a partir del estado de portador fecal.

Patogenia: Listeria monocytogenes es un patógeno intracelular, lo que explica una mayor incidencia de la enfermedad en pacientes con alteraciones de la inmunidad celular y el riesgo de recidiva si el tratamiento es corto. La puerta de entrada habitual es el aparato digestivo. El riesgo para desarrollar la enfermedad dependerá de: a) la inmunidad del hospedador (disminución de la inmunidad celular); b) la disminución de la acidez gástrica (incrementa la predisposición a la infección), y c) la virulencia del agente patógeno, que depende fundamentalmente de la listeriolisina O, una citolisina que destruye la membrana del fagosoma, impidiendo así la fagocitosis. Asimismo, el hierroaumenta la predisposición a la infección, lo que explicaría la asociación con hemocromatosis y transfusiones múltiples.

Clínica: El largo período de incubación de la enfermedad (2-6 semanas) dificulta la relación entre los brotes o los casos esporádicos y el alimento responsable de los mismos.

Listeriosis del embarazo: Casi todos los casos de listeriosis asociados con el embarazo ocurren en mujeres sanas sin factores de riesgo predisponentes adicionales. La listeriosis se observa predominantemente en el tercer trimestre de la gestación (período de máxima inmunodepresión). En general, la enfermedad es leve y cursa con fiebre, mialgias y síntomas digestivos. La evolución suele ser satisfactoria con tratamiento antibiótico específico. La diseminación transplacentaria del microorganismo puede producir corioamnionitis, abortos (2% de los abortos), parto prematuro o infección precoz en el recién nacido.

Listeriosis neonatal: La forma precoz se asocia a corioamnionitis y parto prematuro, y se produce por transmisión transplacentaria. Los síntomas se presentan generalmente antes del tercer día y se manifiestan con un cuadro de sepsis asociado con frecuencia a distrés respiratorio o neumonía (38%), meningitis (24%) y/o lesiones cutáneas en forma de pápulas, que posteriormente pueden ulcerarse, acompañadas o no de conjuntivitis. La forma más grave, denominada granulomatosis infantoséptica, cursa con abscesos diseminados que afectan al hígado, bazo, glándulas suprarrenales y pulmón, entre otros, y con una mortalidad superior al 80%. En la forma tardía se ha sugerido que el niño adquiriría la Listeria durante su paso por el canal del parto (previamente colonizado por el microorganismo) y cursa con mayor frecuencia con meningitis (67%-93%) que con septicemia (17%-95%).

Sepsis: En el adulto, la bacteriemia de origen desconocido es la presentación clínica más frecuente. Afecta generalmente con mayor frecuencia a pacientes inmunodeprimidos, y no se distingue de la sepsis por gramnegativos; puede cursar con hipotensión y shock.

Infección del sistema nervioso central: En el 30%-50% de las listeriosis se afecta el sistema nervioso central (SNC), generalmente en forma de meningitis y con menor frecuencia con encefalitis, abscesos cerebrales o en médula espinal; la rombencefalitis, una entidad rara, de mortalidad elevada, cursa con fiebre, cefalea, alteración de la conciencia, convulsiones, parálisis progresiva de los pares craneales inferiores y signos cerebelosos.

Listeria causa el 2%-5% de las meningitis, pero es una de las etiologías más frecuentes de meningitis en el paciente inmunodeprimido. La clínica meníngea es de presentación aguda (75% de los casos), pero puede ser subaguda especialmente en ancianos y enfermos inmunodeprimidos. Los pacientes suelen presentar fiebre, pero sólo la mitad tienen un síndrome meníngeo. A menudo, el paciente presenta sólo fiebre y cefalea, asociadas o no a alteración de conciencia, convulsiones (10%-25%) y focalidad neurológica (35%-40%). Por ello, en un enfermo con factores de riesgo (inmunodeprimido) y fiebre sin focalidad infecciosa aparente, estará indicada la punción lumbar ante la mínima alteración neurológica (cefalea inexplicable, alteración del nivel de conciencia), aun en ausencia de síndrome meníngeo.

El LCR suele mostrar proteinorraquia, una pleocitosis de predominio polimorfonuclear (70%-75% de los casos) y en un tercio, hipoglucorraquia. El rendimiento diagnóstico de la tinción de Gram es bajo (20%-30%). Desde la introducción de las técnicas de ampliación de ácidos nucleicos, la listeriosis, la tercera causa de meningoencefalitis aguda (13,6% del total), por lo que el tratamiento empírico de esta entidad deberá cubrir esta eventualidad si no existe una evidencia clínica de otra etiología.

Infecciones focales: La endocarditis subaguda cursa a menudo con embolias sistémicas, afecta generalmente a pacientes con cardiopatía previa y predomina en las válvulas izquierdas. Otras infecciones focales descritas son: artritis, osteomielitis e infecciones de prótesis articulares, peritonitis, colecistitis, conjuntivitis, endoftalmitis, miocarditis, infecciones pleuropulmonares y, en veterinarios, lesiones cutáneas sin afección sistémica. Excepcionalmente la listeriosis diseminada se presenta como una hepatitis aguda y en el examen histológico muestra múltiples microabscesos hepáticos.

Gastroenteritis aguda: L. monocytogenes puede causar un síndrome diarreico agudo, con un período de incubación corto (24 h), con o sin vómitos, asociado en el 75% de los casos a fiebre. Es una forma leve que afecta sobre todo a personas sanas. Generalmente se presenta en forma de brotes. La importancia de este agente patógeno en la etiología de la enteritis aguda esporádica está por esclarecer, ya que en el coprocultivo convencional no se utilizan medios de enriquecimiento que faciliten su aislamiento.

Diagnóstico: En las formas graves existe leucocitosis neutrofílica (raras veces monocitosis) y la VSG suele estar elevada. El diagnóstico se sospechará cuando en pacientes con factores predisponentes (inmunodeprimidos, recién nacidos) se aísle un bacilo grampositivo y se confirmará mediante la identificación del microorganismo. Las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos ofrecen buena sensibilidad y especificidad y han aumentado el rendimiento diagnóstico de las formas meningoencefalíticas. Las muestras procedentes de zonas no estériles, los alimentos y las muestras ambientales deben ser enriquecidas (caldos UVM, PALCAM) antes de inocularse en medios selectivos.

El cultivo de heces no ha sido evaluado como una herramienta de detección y no se recomienda para el diagnóstico de listeriosis. La ingestión de alimentos contaminados con Listeria ocurre con frecuencia porque la bacteria está comúnmente presente en el ambiente. Por lo tanto, el transporte intermitente de heces y la excreción de Listeria también son frecuentes (alrededor del 5% en poblaciones no seleccionadas, pero existe una variación sustancial) y rara vez son indicativos de infección.

Las pruebas serológicas tienen poca sensibilidad y especificidad y no se recomienda para el diagnóstico de listeriosis en pacientes individuales.

Diagnóstico Diferencial: Causas de abortos espontáneos o partos prematuros: Toxoplasmosis, estreptococo del grupo B y sífilis conténita. Causas de meningitis y/ sepsis neonatal: estreptococo del grupo B, Escherichia coli, Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae

Tratamiento: (Recomendaciones del CDC)

1. Manejo de personas que no sean mujeres embarazadas con riesgo elevado de listeriosis invasiva:

a) Expuesto, asintomático: la mayoría de los expertos cree que no hay pruebas o tratamientos indicados para una persona asintomática que ingirió un producto retirado del mercado debido a la contaminación por L. monocytogenes. Se debe instruir a dicho paciente para que regrese para recibir tratamiento médico si desarrolla síntomas de listeriosis dentro de los dos meses posteriores a la ingestión del producto retirado del mercado. Los síntomas pueden incluir fiebre y mialgias, a menudo precedidos por diarrea u otros síntomas gastrointestinales. En adultos mayores y personas inmunocomprometidas, los síntomas de la listeriosis pueden incluir dolor de cabeza, rigidez en el cuello, confusión, pérdida de equilibrio y convulsiones.

b) Síntomas expuestos, afebriles y leves: una persona con riesgo elevado de listeriosis invasiva que ingirió un producto contaminado por L. monocytogenes, que está afebril y presenta signos y síntomas compatibles con una enfermedad leve gastrointestinal o similar a la gripe, como mialgias leves o náuseas o diarrea leves, podrían tratarse expectantes o podría probarse con hemocultivo. Si se realizan pruebas de diagnóstico, algunos expertos suspenderán la terapia con antibióticos a menos que los cultivos produzcan L. monocytogenes. Otros iniciarían la terapia con antibióticos mientras los resultados del cultivo estaban pendientes y luego suspenderían el tratamiento si los cultivos eran negativos. El régimen antibiótico podría consistir en ampicilina oral o amoxicilina, aunque es importante que tanto el médico como el paciente sepan que no existen datos de efectividad para este escenario. Si el hemocultivo produjo Listeria, estaría indicado el tratamiento antimicrobiano estándar para la listeriosis, que generalmente incluye ampicilina IV y gentamicina.

c) Exposición, fiebre y síntomas compatibles con listeriosis invasiva: una persona expuesta con riesgo elevado de listeriosis invasiva con fiebre (> 100.6 °F, > 38.1 °C) y signos y síntomas compatibles con listeriosis, para quienes no se conoce ninguna otra causa de enfermedad, debe ser probado y tratado por presunta listeriosis.

– Las pruebas de diagnóstico deben incluir hemocultivo y otras pruebas, como el cultivo de líquido cefalorraquídeo, según lo indicado por la presentación clínica.

– El régimen antimicrobiano debe ser la terapia estándar para la listeriosis, que generalmente incluye ampicilina IV y gentamicina durante 14 a 21 días para pacientes no alérgicos.

– Si el hemocultivo es negativo y los síntomas se resuelven, se puede suspender el tratamiento con antibióticos.

2. Manejo de mujeres embarazadas con exposición presunta a Listeria monocytogenes:

Pronóstico: Aunque el número de casos es pequeño, la alta tasa de mortalidad de esta infección la convierte en un importante problema de salud pública. La granulomatosis infantoséptica es frecuentemente mortal a pesar del tratamiento. La mortalidad es similar en las formas con bacteriemia primaria aislada o meningitis (20%-40%). Condicionan un peor pronóstico: la edad avanzada, la presencia de bacteriemia asociada a meningitis, infección diseminada y/o neoplasia, la administración de un tratamiento antibiótico empírico incorrecto, y valores iniciales de transaminasas elevados. La mortalidad es inferior al 10% en la embarazada.

Prevención: No es necesario aislamiento. Los pacientes de riesgo (embarazadas, inmunodeprimidos, etc) deberán evitar el consumo de alimentos crudos o poco cocidos de origen animal, leche o derivados lácteos no pasteurizados, patés, pescados ahumados, así como quesos poco fermentados. Deberán lavar los vegetales crudos antes de consumirlos y mantener las carnes no cocinadas separadas de frutas y verduras, y de los alimentos ya cocinados o precocinados. No existe una vacuna eficaz. En enfermos inmunodeprimidos, la profilaxis con cotrimoxazol para la neumonía por Pneumocystis jirovecii ha reducido la incidencia de listeriosis.

Listeria valentina una nueva especie

Más información, enlaces y bibliografía relacionada:

• Farreras Rozman. Medicina Interna, Capítulo 252, 2122-2127
• WHO
• FDA
• Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica, 208, 2514-2521
• CDC
• Manejo de la mujer embarazada con presunta exposición a Listeria monocytogenes. Enlace
• Silk BJ, Date KA, Jackson KA, Pouillot R, Holt KG, Graves LM, y col. Listeriosis invasiva en la Red de vigilancia activa de enfermedades transmitidas por los alimentos (FoodNet), 2004-2009: se necesita una mayor prevención dirigida a los grupos de mayor riesgo. Clin Infect Dis 2012; 54 (suppl 5): S396-404. Enlace
• Mylonakis E, Paliou M, Hohmann EL, Calderwood SB, Wing EJ. Listeriosis durante el embarazo: una serie de casos y una revisión de 222 casos. Medicine 2002; 81: 260-9. Enlace