LEISHMANIOSIS

Es una enfermedad de declaración obligatoria (EDO). Presente en 98 países y territorios. La leishmaniosis es una enfermedad zoonótica, lo que significa que puede transmitirse de animales a humanos.  Está clasificada como una enfermedad tropical desatendida por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Género: Leishmania

• Subgénero Leishmania incluye: 
  • L. donovani complex (L. donovani y L.infantum/chagasi)
  • L. mexicana complex (L. mexicana, L amazonensis, L. tropica, L major, L. aethiopica)
• Subgénero Viannia incluye: L. braziliensis, L. guyanensis, L. panamensis, L.peruviana

Enfermedades causadas

1. Cutánea: lesiones ulcerosas en piel (botón de oriente)
2. Visceral (kala-azar): hepato-esplenomegalia con leucopenia, anemia e hipogammaglobulinemia que aparece como infección oportunista en pacientes con SIDA
3. Mucocutánea: lesiones nasales, faríngeas y bucales tras meses de haber curado las cutáneas.

Historia

La primera descripción conocida de la enfermedad fue hecha por El-Razy en Iraq, alrededor del año 1.500 d.C.

En 1898, Browosky descubrió el agente etiológico, pero su publicación hecha en ruso, pasó prácticamente inadvertida para los científicos occidentales.

En 1901, William Boog Leishman, durante el examen de muestras patológicas del bazo de un paciente que había muerto de leishmania (kala azar) observó cuerpos ovales y publicó acerca de ellos en 1903.

Charles Donovan del Indial Medical Service Independent encontró que dichas entidades se encontraron en otros pacientes de kala azar, y que ahora se conocen como cuerpos de Leishman-Donovan, y lo identificaron como el protozoo que causa el kala azar, Leishmania donovani.

El nombre de Leishman fue grabado en la historia de la parasitología por Sir Ronald Ross, quien quedó impresionado por su trabajo y clasificó el agente etiológico de kala azar diferenciándolo en género Leishmania. 

Epidemiología

Cosmopolita. Prevalente en regiones tropicales que albergan moscas del género Lutzomya (hemisferio occidental -nuevo mundo-) o Phlebotomus (hemisferio oriental -viejo mundo-).

Mecanismo de transmisión

Por picadura de hembras de moscas infectadas de géneros Lutzomya o Phlebotomus. La mosca se infecta al picar  una persona o animal infectado, adquieren los amastigotes.

Se ha descrito el contacto a través de transfusión sanguínea, transplante o pacientes usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) al compartir agujas o jeringas contaminadas. Es posible también la transmisión vertical materno-fetal.

Reservorio

Se han descrito numerosos reservorios animales como perros (L. infantum), roedores (L. donovani), gatos, marsupiales, monos …

Distribución mundial de la Leishmaniosis cutánea (2005) Fuente: OMS

Periodo de incubación

De semanas a varios meses (incluso años). En áreas endémicas no es posible distinguir un contagio reciente de la activación de una infección latente, en particular en pacientes inmunodeprimidos.

Los pacientes con antecedente de nacimiento o estancias en zonas endémicas tienen riesgo de una reactivación tardía en situación de inmunosupresión.

Patogenia

El protozoo se multiplica en los fagolisosomas de los macrófagos.

La infección se adquiere por picadura de estas moscas que transmiten promastigotes que son captados por los macrófagos donde maduran en amastigotes.

a) La intensa respuesta inmunitaria provoca ulceración cutánea que se resuelve en pocas semanas (Aprox 2 meses).
b) Los macrófagos infectados migran hasta múltiples órganos donde los amastigotes infectan a macrófagos del sistema retículo endotelial, provocando aumento de tamaño de órganos
c) Algunos pacientes restablecidos de la infección cutánea desarrollan ulceraciones nasales y faríngeas por pérdida de una inmunidad celular adecuada (Forma muco-cutánea).

Para erradicar Leishmania es decisiva la respuesta celular adquirida. La producción de IFN-gamma e IL-2 por los CD4+ activa macrófagos que destruyen amastigotos por producción de óxido nítrico. Los anticuerpos apenas confieren efectos beneficiosos según lo demostrado por títulos elevados de anticuerpos durante la infección visceral.

Ciclo biológico

En el humano: La leishmaniasis es transmitida por la picadura de un insecto hematófago. El insecto inyecta en la sangre la forma infecciosa, los promastigotes. Los promastigotes son fagocitados por los macrófagos y se transforman en amastigotes. Estos se multiplican en las células infectadas y afectan a distintos tejidos, dependiendo en parte de la especie de Leishmania. Esto origina las manifestaciones clínicas de la leishmaniasis.

En el insecto: El insecto se infecta al ingerir sangre con macrófagos infectados por amastigotes. En el intestino del insecto, los parásitos se diferencian en promastigotes, que se multiplican y migran a la probóscide. Si el insecto realiza otra picadura, los amastigotes pasan a la sangre del huésped, completándose el ciclo.

Clínica

Leishmaniasis visceral o Kala-azar

Producida por leishmania donovani complex (L.donovani y L.infantum) y ocasionalmente L.amazonensis y L. tropica.

En los países mediterráneos la leishmaniosis visceral está producida por L.infantum y la cutánea por L.infantum y L. tropica. La infección es a menudo subclínica, pero puede hacerse sintomática siguiendo una evolución aguda, subaguda o crónica. Cursa con fiebre intermitente, esplenomegalia, hepatomegalia, posibles adenopatías, pancitopenia con linfomonocitosis relativa, hipergammaglobulinemia policlonal, inmunocomplejos circulantes y presencia de factor reumatoide.  Es frecuente la afectación renal (nefritis intersticial, glomerulonefritis)

Ocasionalmente se desarrolla un síndrome de linfohistiocitosis hemofagocítica secundario  (con mayor frecuencia en niños).

En fases avanzadas son frecuentes la caquexia y las infecciones bacteriana secundarias a la neutropenia. 

Algunos pacientes con infección por L.donovani desarrollan lesiones cutáneas durante el tratamiento o meses o años más tarde (leishmaniasis dérmica post Kala-azar). El tratamiento no erradica el parásito  la enfermedad puede recidivar, especialmente si el paciente sufre inmunodepresión por cualquier causa.

Leishmaniasis cutánea

Se caracteriza por la aparición de una pápula/nódulo en el lugar de inoculación, acompañada de adenopatías regionales. La lesión puede curar o ulcerarse (las úlceras suelen ser indoloras, superficiales y con bordes elevados o indurados) y sobreinfectarse, puede progresar localmente y raramente se disemina.

Curan espontáneamente en el curso de de varios meses a 1-2 años dejando una cicatriz. Pueden recidivar años después de una aparente curación (especialmente en el caso de L. tropica). L. braziliensis puede originar lesiones cutáneas diseminadas en pacientes inmunocompetentes.

Leishmaniasis cutáneo-mucosa

Lesión metastásica producida por el subgénero Viannia, se localiza en la mucosa de la nariz, cavidad oral, faringe o laringe. Puede coexistir con lesiones cutáneas o aparecer varios meses o años después de la aparición de estas. Ocasionalmente la lesiones de L. tropica (con menor frecuencia otras especies de Leishmania) pueden extenderse por contigüidad a la mucosa de la cavidad oral o de las fosas nasales. 

Diagnóstico

a) Tinción de Giemsa de frotis o improntas (presencia de amastigotes en el citoplasma de los macrófagos), examen histopatológico o cultivo en medios específicos (NNN – medio de cultivo de Novy, McNeal, Nicolle o cultivo en un medio líquido como el de Schneider) de muestras obtenidas por punción o biopsia de médula ósea, hepática, adenopatía o del borde de una lesión cutánea o mucosa o raspado de la base de la úlcera (En el caso de las lesiones cutáneas deben obtenerse 3-5 aspirados de diferentes partes de la lesión). El cultivo puede tardar varias semanas en positivizarse si la carga parasitaria es baja. 

En pacientes con inmunodepresión grave (SIDA) pueden observarse amastigotes en el interior de los monocitos en una tinción de Giemsa del sobrenadante de una extensión de sangre periférica.

b) La clínica descrita en el punto anterior: Hepatosplenomegalia o leucopenia, lesiones cutáneas…

c) Serología. Detección de anticuerpos por técnicas de (EIA, IFI o aglutinación). La sensibilidad es baja en pacientes con inmunodepresión importante y en las formas cutáneas. Hay posibles reacciones cruzadas con Plasmodium, T. cruzi o Schistosoma spp.

Puede permanecer positiva años después de la curación. 

d) Biología Molecular. Técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (PCR). La PCR cuantitativa puede ser útil para evaluar la carga parasitaria y de esta forma distinguir la infección latente de la enfermedad activa. También se emplea para evaluar la respuesta al tratamiento.

En laboratorios de referencia puede existir la posibilidad de identificación de especies a través de sondas de ADN. 

e) Prueba cutánea con leishmanina (Positiva a menudo en las formas cutánea y mucosas, pero negativa en la visceral)

Tratamiento

Leismaniasis visceral

Anfotericina B liposomal.

• Inmunocompetentes: 3 mg/kg/día iv los días 1 a 5, 14 y 21
• Inmunodeprimidos: 4 mg/kg/día iv los días 1 a 5, 10, 17, 24, 31 y 38. (Otros esquemas de administración han resultado igualmente eficaces)

Tratamientos de segunda línea:

• Antimoniato de meglumina (Glucantime® – contiene 85 mg/mL de antimonio pentavalente) 20 mg/kg/día iv de antimonio pentavalente, 28 días iv o im.
• Miltefosina. 2,5 mg/kg/día (máximo 150 mg/día) oral, 4 semanas (Es menos efectiva en la infección por L. infantum)
• Isetionato de pentamidina 4 mg/kg/3 días a la semana, 15-30 dosis. 

Leishmaniasis cutánea y/o mucosa

• Tratamiento sistémico por vía oral: Miltefosina / fluconazol
• Tratamiento parenteral: Anfotericina B liposomal, Antimoniato de meglumina (Glucantime®

En el caso de la leishmaniasis mucosa debe emplearse siempre tratamiento sistémico, junto con corticoides si existe afectación faríngea o laríngea.

• Tratamiento local: crioterapia en caso de lesiones <1 cm o termoterapia (ondas de radiofrecuencia). Antimoniato de meglumina intralesional, pentamidina intralesional. Paromomicina tópica. 

Prevención

La profilaxis va encaminada a las medidas antivectoriales como son el uso de mosquiteras, el uso de insecticidas y larvacidas, el uso de repelentes que contengan dietiltoluamida (DEET) con un porcentaje de entre un 40 y un 50%. También es importante realizar estudios entomológicos para conocer la presencia del parásito en los Phlebotomus y su posible capacidad de transmisión.

Enlaces y bibliografía relacionada:

• Leishmaniasis Worldwide and Global Estimates of Its Incidence. PLOS one.  Enlace
• Leishmaniasis (CDC)
• Leishmaniasis (WHO)

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