TOXOPLASMOSIS

Mecanismo de transmisión

Ingesta de agua o alimentos contaminados con ooquistes procedentes de heces de animales infectados (En ambiente húmedo los ooquistes permanecen viables durante meses).

Ingesta de carne con quistes, cruda o poco cocinada (Carne de cordero, ternera o cerdo. Los quistes pueden eliminarse por congelación de la carne a –20ºC durante 48 h y por cocción a 70ºC (temperatura en la que la carne adquiere color grisáceo). El curado de los alimentos (incluyendo el ahumado) no elimina los quistes).

Transmisión trasplacentaria si la madre padece infección aguda durante el embarazo (especialmente durante el 3er trimestre).

Transfusión de sangre o trasplante de un órgano procedente de un donante infectado (IgG positiva).

Período de incubación

1-3 semanas.

Sintomatología

En el paciente inmunocompetente la infección es asintomática en más del 80% de casos (En Sudamérica predomina un genotipo más virulento que el observado en Europa y EE.UU).

Entre las posibles manifestaciones clínicas se incluyen la aparición de fiebre, artromialgias, cefalea, odinofagia y adenopatías, generalmente cervicales, única o múltiples. Puede observarse un síndrome mononucleósico con linfocitos atípicos (< 10%) y la aparición de un exantema máculo-papuloso. Coriorretinitis y raramente miositis, miocarditis, hepatitis o encefalitis.

La infección congénita origina calcificaciones cerebrales, hidrocefalia y coriorretinitis. Tras la infección aguda, el microorganismo puede enquistarse en cualquier tipo de célula nucleada, donde suele permanecer latente durante toda la vida.

En el paciente inmunodeprimido (< 100 CD4/μL) la infección puede reactivarse en el SNC, pulmones, ojos, músculo esquelético, corazón u otros órganos, en forma de fiebre, encefalitis (cefalea, disminución del nivel de consciencia, alteraciones de la conducta, convulsiones, déficits focales), neumonitis intersticial similar a la originada por P. jiroveci, coriorretinitis, miocarditis, miositis y/o hepatitis.

La toxoplasmosis congénita es una Enfermedad de Declaración obligatoria (EDO).

Diagnóstico

Detección por técnicas de biología molecular mediante PCR en sangre, LCR (La sensibilidad de la PCR en LCR del 50 al 90%. Especificidad cercana al 100%. La reactivación de la toxoplasmosis en el SNC raramente cursa con parasitemia, de modo que la PCR en sangre suele ser negativa) u otros fluidos corporales (líquido amniótico, lavado broncoalveolar, humor acuoso).

Demostración de la presencia de tachizoítos o quistes en biopsias o en el examen citológico del citocentrifugado de fluidos corporales, mediante coloración con Ac monoclonales fluorescentes, técnica de inmunoperoxidasa con suero anti-T. gondii o tinciones con hematoxilina-eosina, Wright o Giemsa.

Serología (ELISA para detección de IgM -La IgM aparece durante la 2ª semana y puede persistir elevada durante más de un año- e IgG – La IgG se eleva entre la 2ª y 4ª semana de la infección aguda. El título de IgG puede ser bajo en la reactivación si el paciente sufre inmunodepresión importante o hipogammaglobulinemia. La ausencia de IgG hace muy improbable el diagnóstico de toxoplasmosis por reactivación-. Apariencia histológica característica de un ganglio linfático. Imágenes sugestivas en la TC y la RM cerebrales. Presencia de calcificaciones en el recién nacido con toxoplasmosis congénita. La afección del SNC en el adulto con inmunodepresión grave (< 100 CD4/μL) se caracteriza por la aparición de lesiones hipodensas, generalmente múltiples, localizadas en los ganglios basales y, menos veces, en la región córtico-subcortical de ambos hemisferios. Captan contraste (gadolinio) en anillo. La RM es más sensible que la TC. El «signo de la diana excéntrica» (presencia de un nódulo de mayor densidad en la pared del anillo) es muy específico de toxoplasmosis, pero poco sensible. La resolución de las lesiones puede tardar entre 3 semanas y más de 6 meses. La RM con espectroscopia y el PET pueden contribuir a establecer el diagnóstico diferencial con un linfoma. En el linfoma primario del SNC (en pacientes con sida u otra causa de inmunodepresión grave), la PCR para detección del VEB es positiva en más del 80% de casos y la lesión es con mayor frecuencia única.

Tratamiento

En el paciente inmunocompetente la enfermedad suele autolimitarse y el tratamiento no es necesario, salvo en caso de clínica importante o persistente o en presencia de coriorretinitis activa. En estas situaciones puede emplearse la asociación de pirimetamina 100 mg el 1er día, seguido de 25 a 50 mg/día oral, ácido folínico 10-25 mg/día oral y sulfadiazina 0,5-1 g/6 h oral o clindamicina 300 mg/6 h oral, o bien monoterapia con cotrimoxazol (TMP 5 mg/kg/12 h oral), durante 2-4 semanas (4-6 semanas en caso de coriorretinitis).

En caso de afección de la mácula o lesiones retinianas extensas considerar el empleo de corticoides.

En la toxoplasmosis aguda de la mujer embarazada, utilizar espiramicina 1g/8h hasta el parto. El tratamiento con espiramicina reduce la transmisión fetal en un 60% de casos. Otra posibilidad es el tratamiento con sulfadiazina y clindamicina, pero la experiencia es escasa.

En el paciente inmunodeprimido utilizar: a) la asociación de pirimetamina 200 mg el 1.er día, seguido de 75 mg/día (si peso > 60 kg) y 50 mg/día (si peso < 60 kg) oral con ácido folínico 10-25 mg/día oral (La dosis de ácido folínico (leucovorin) puede aumentarse hasta 50 mg/día en caso de mielotoxicidad por pirimetamina) o iv y sulfadiazina 1,5 g/6 h (si peso > 60 kg) ó 1 g/6 h (si peso <60 kg) oral. En caso de intolerancia o alergia a la sulfadiazina, ésta puede sustituirse por clindamicina 600-900 mg/6 h oral o iv durante 6-8 semanas, o b) cotrimoxazol (TMP 5 mg/kg/12 h oral o iv), 6-8 semanas.

La mayoría de pacientes experimenta mejoría clínica franca a los 7-10 días de tratamiento (dato a favor del diagnóstico de toxoplasmosis frente al de linfoma, si el paciente no ha recibido tratamiento con corticoides). En caso de persistencia o empeoramiento de la clínica o de la imagen radiológica cerebral, a partir de los 10-14 días de tratamiento, considerar la posibilidad de un SIRI y la práctica de una punción-biopsia de la lesión para descartar otras etiologías.

El edema cerebral importante y la existencia de un efecto masa pueden tratarse con corticoides. Como tratamiento de mantenimiento, mientras persista la inmunodepresión (profilaxis secundaria), puede emplearse la asociación de pirimetamina 25 mg/día, con ácido folínico 10-25 mg/día y sulfadiazina 500 mg/6 h o bien monoterapia con cotrimoxazol (TMP 160 mg – SMX 800 mg/día).

Considerar la retirada de la profilaxis secundaria, si en respuesta al TARGA la carga viral es indetectable y el número de linfocitos CD4 es > 200 células/μL, durante al menos 6 meses.

Alternativas. En el paciente inmunocompetente puede emplearse la asociación pirimetamina 200 mg el 1.er día, seguido de 75 mg/día (si peso > 60 kg) y 50 mg/día (si peso < 60 kg) oral con ácido folínico 10-25 mg/día y azitromicina 500 mg/día o atovacuona 750 mg/12 h. El tratamiento de la coriorretinitis puede realizarse con clindamicina 300 mg/6 h oral, un mínimo de 3 semanas.

Paciente inmunodeprimido, las posibles alternativas incluyen: a) pirimetamina y ácido folínico asociados a alguno de los siguientes, atovacuona 1500 mg/12 h, claritromicina 500 mg/12 h, azitromicina 1000 mg/día o dapsona 100 mg/día oral, y b) sulfadiazina 1 g/6 h con atovacuona 1500 mg/12 h oral, en ambos casos durante 6-8 semanas. Como tratamiento de mantenimiento (profilaxis secundaria) puede emplearse pirimetamina con sulfadoxina (Fansidar®) una tableta 2 veces a la semana, pirimetamina con dapsona 2-3 veces por semana, pirimetamina con clindamicina 600 mg/8 h o atovacuona 1500 mg/12 h. En todas las pautas que contienen pirimetamina debe añadirse 10-25 mg/día de ácido folínico.