Agente infeccioso
El bacilo tetánico o Clostridium tetani es un bacilo gram positivo anaerobio estricto, no invasivo, formador de esporas que tiene una morfología característica en forma de “palillos de tambor”. Las esporas de C. tetani están ampliamente difundidas en la naturaleza y se encuentran en el suelo y en las heces de hombres y de animales (distribución mundial). Las esporas son muy resistentes a los agentes externos y su destrucción no se asegura ni con la ebullición ni con los antisépticos habitualmente utilizados.
Epidemiología
RESERVORIO
El intestino de los caballos, de otros animales y del hombre. Sus esporas se encuentran en el suelo y en los objetos contaminados con heces humanas y de animales.
MODO DE TRANSMISIÓN
Las esporas del bacilo entran a través de heridas contaminadas con tierra, polvo o heces y germinan en condiciones anaerobias. Las puertas de entrada del C. tetani son: heridas punzantes y heridas abiertas con abundante tejido afectado donde es más probable que se produzca la germinación de las esporas, quemaduras (especialmente las producidas por explosiones), congelaciones, úlceras crónicas y gangrenosas, mordeduras y punciones contaminadas.
En los últimos años se han descrito casos asociados a tatuajes y piercing, y los usuarios de drogas por vía parenteral y los diabéticos se han descrito como grupos de riesgo para el tétanos. En algunas zonas del mundo el tétanos se asocia a intervenciones quirúrgicas, partos, abortos o extracciones dentarias realizadas sin condiciones de asepsia.
Se han diagnosticado casos de tétanos tras la infección inadvertida a través de rasguños o heridas poco importantes. En viajeros el riesgo es bajo en general, pero ningún país está libre de C. tetani, por lo que el mantenimiento de la inmunidad de los viajeros es importante y debe valorarse siempre.
El tétanos no se transmite directamente de persona a persona.
El tétanos neonatal suele producirse por la contaminación del cordón umbilical en el transcurso de partos realizados sin condiciones de asepsia en madres no inmunizadas previamente.
PERÍODO DE INCUBACIÓN
Generalmente entre 3 y 21 días (promedio de 10 días), aunque puede variar desde un día hasta varios meses según la extensión y la localización de la herida.
Por lo general las heridas más contaminadas se asocian con un periodo de incubación más breve, un cuadro clínico más grave y peor pronóstico.
La letalidad varía entre el 10% y el 80% y es máxima en lactantes y en ancianos. En el tétanos neonatal el periodo de incubación más breve.
SUSCEPTIBILIDAD
La susceptibilidad frente al tétanos es general en personas no vacunadas, aunque mayor en personas con problemas de vascularización como pacientes con diabetes avanzada.
La infección natural no confiere inmunidad ya que las concentraciones de toxina tetánica capaces de producir enfermedad son inferiores a los títulos necesarios para inducir inmunidad, por lo que es esencial vacunar a los enfermos de tétanos, bien al realizar el diagnóstico, bien durante la convalecencia.
Los datos de estudios seroepidemiológicos sugieren que las dosis de recuerdo en la población adolescente y adulta son fundamentales para mantener niveles elevados de anticuerpos, que pueden persistir durante décadas.
Riesgo para viajeros: Existe riesgo en todo el mundo si no está vacunado. Particularmente si se hacen deportes de riesgo en zonas poco salubres, o si se trabaja o vive en zonas rurales con animales.
Clínica
Cuando la toxina alcanza el sistema nervioso central produce dolor y violentas contracciones musculares. La rigidez muscular afecta primero la mandíbula y el cuello y después los músculos del tronco. Las contracciones musculares producen espasmos faciales (trismus, risa sardónica) y del tronco y resto del cuerpo (opistótono).
Es una enfermedad de muy alta letalidad, (sobre todo por insuficiencia respiratoria debida a espasmos laríngeos), precisando unidades de cuidados intensivos para su control. Por el contrario, tras la curación (no muy frecuente), no deja secuelas graves permanentes.
En el neonato ocurre durante el primer mes de vida y produce imposibilidad de succionar por la aparición de trismus que luego progresa a rigidez generalizada, opistótonos y convulsiones.
Diagnóstico
Criterios establecidos en los protocolos de la RENAVE:
- Criterio clínico: Persona que presenta, al menos, dos de las tres manifestaciones siguientes:
- Contracciones musculares dolorosas, principalmente del masetero y de los músculos del cuello y la nuca, que producen los espasmos faciales conocidos como trismo y risa sardónica.
- Contracciones musculares dolorosas de los músculos del tronco.
- Espasmos musculares generalizados (a menudo en posición de opistótonos)
- Criterio epidemiológico: No procede.
- Criterio de laboratorio: Al menos uno de los dos hallazgos siguientes:
- Aislamiento de Clostridium tetani en el lugar de la infección.
- Detección de toxina tetánica en una muestra de suero.
Clasificación de los casos:
En el caso de neonatos sólo requeriremos de criterios clínicos para hablar de caso confirmado. En el resto de los casos se precisará de criterios de laboratorio para confirmar el caso (el resto los catalogaremos como probables).
Tratamiento
Unidad de Cuidados Intensivos
a) Aislamiento: no se requiere
b) Tratamiento:
– Local, sobre la herida, recomendándose un desbridamiento amplio.
– Antibioterapia que cubra anaerobios para acabar con las formas vegetativas de la bacteria
– Antitoxina tetánica
– Sulfato de magnesio, relajantes musculares, tratamiento de soporte (intubación orotraqueal, ventilación mecánica…)
c) Inmunización: en los individuos diagnosticados de tétanos se iniciará o se completará pauta de vacunación frente a tétanos para asegurar inmunidad a largo plazo.
Prevención
PREVENCIÓN PRIMARIA
La inmunización activa frente al tétanos es la estrategia más eficaz para la prevención de la enfermedad. Puesto que la inmunidad de grupo no juega ningún papel en la protección frente al tétanos, el control de la enfermedad sólo se consigue con la vacunación.
La vacuna antitetánica (toxoide o anatoxina) se obtiene a partir de la toxina tetánica modificada por la acción del calor y del formaldehido. Existen dos tipos de toxoide, el adsorbido en sales de aluminio y el líquido. El toxoide adsorbido produce títulos más elevados de anticuerpos y además perduran más tiempo por lo que es el que se utiliza para la vacunación.
Después de recibir tres dosis de toxoide todos los receptores alcanzan niveles protectores de antitoxina. La vacunación confiere inmunidad durante al menos diez años. La administración de boosters o revacunaciones produce altos niveles de inmunidad.
El nivel mínimo de anticuerpos considerado protector es de 0,01 UI/ml, determinado mediante ensayo de neutralización o ELISA modificado, o 0,1-0,2 UI/ml determinado mediante ELISA convencional. No obstante, se han diagnosticado casos de tétanos en individuos con títulos protectores que habían estado expuestos a alta cantidad de toxina, por lo general niños.
PREVENCIÓN SECUNDARIA
En el abordaje de la profilaxis de tétanos ante heridas deben considerarse las características de la herida, incluidas las úlceras crónicas en diabéticos, y los antecedentes de vacunación.
Cuando la herida está muy contaminada (herida tetanígena de alto riesgo), e independientemente de la historia de vacunación, será necesario emplear inmunoglobulina (IGT), además de vacunar, para proporcionar protección inmune de forma inmediata. De esta manera, se proporcionará protección inmune inmediata durante el tiempo que tarde la vacuna en proporcionar un refuerzo de la inmunidad.
La inmunización pasiva con inmunoglobulina humana específica (antitoxina) neutraliza la toxina circulante antes de que se una a la membrana presináptica. Una vez que la toxina está dentro de las neuronas la antitoxina no puede neutralizarla.
En la profilaxis de heridas en individuos no vacunados la inmunidad transitoria que confiere la inmunoglobulina es adecuada para cubrir el periodo de alrededor de tres semanas que tarda la vacuna en conferir inmunidad. La antitoxina acorta la duración de la enfermedad y disminuye su gravedad. La antitoxina atraviesa la placenta y puede prevenir el tétanos neonatal.
CONTROL DEL TÉTANOS NEONATAL
La mejor prevención frente al tétanos neonatal es la correcta administración del calendario de vacunaciones infantil en todas las mujeres antes de llegar a la edad reproductiva.
España. En relación con las embarazadas nacidas en España, teniendo en cuenta las altas coberturas de vacunación de las mujeres en edad fértil y que en los últimos años no se ha notificado ningún caso de tétanos neonatal en nacidos en España, la valoración en cuanto a primovacunación es similar al resto de la población general. Además, todas las embarazadas recibirán una dosis de vacuna dTpa en el último trimestre de gestación.
En embarazadas que no han nacido en España y no hay constancia de vacunación frente a tétanos o no recuerdan su historia de vacunación, se administrarán al menos dos dosis de vacunación antitetánica durante el embarazo, con un intervalo mínimo de 4 semanas, evitando la vacunación en el primer trimestre. Una de las dosis será con dTpa, administrada entre las semanas 27 y 36 del embarazo para mejorar la protección del recién nacido, ya que la transferencia de anticuerpos desde la madre al feto se produce con mayor intensidad en el tercer trimestre de la gestación. Recibirán una tercera dosis frente a tétanos al menos 6-12 meses de la segunda dosis, para completar la primovacunación.
Control
VIGILANCIA DE LA ENFERMEDAD
Objetivos
1. Conocer el patrón epidemiológico de la enfermedad e identificar cambios en el mismo
2. Orientar futuras políticas de vacunación frente a tétanos
Modo de vigilancia
La comunidad autónoma notificará de forma individualizada los casos probables y confirmados al CNE a través de la RENAVE y enviará la información del conjunto de variables de la encuesta de declaración de casos, con una periodicidad semanal. En caso de sospecha de un caso de tétanos neonatal se hará una investigación activa de las circunstancias del parto y en su caso de los servicios hospitalarios implicados (obstetricia, pediatría y UCI). Desde el CNE se notificará al ECDC y a la OMS anualmente, los casos de tétanos y de tétanos neonatal que se hayan declarado a la RENAVE durante el año anterior.
MEDIDAS SOBRE LOS CONTACTOS
No se requieren
MEDIDAS AMBIENTALES
Se investigará la fuente de infección y las circunstancias en las que se ha producido la herida. En la improbable situación de que se diera un brote de tétanos habría que investigar la circulación de drogas o de otras sustancias contaminadas que se estuvieran administrando por vía parenteral.
SITUACIÓN MUNDIAL
El tétanos es una enfermedad de distribución mundial, rara en la actualidad en países desarrollados con programas de vacunación bien implantados. Se desconoce la magnitud real del problema, ya que la notificación es incompleta, pero si se conoce que es un problema prioritario de salud en países en vías de desarrollo, sobre todo el tétanos neonatal.
En 2015 (OMS), aproximadamente 34 000 recién nacidos murieron a causa del tétanos neonatal, lo que supone una reducción del 96% con respecto a 1988, cuando se calcula que murieron de tétanos en el primer mes de vida 787 000. Sin embargo, ha aumentado el riesgo de tétanos en varones adolescentes y adultos que se someten a la
circuncisión, debido a la disminución de la inmunidad y a las limitaciones existentes en muchos países para que los hombres reciban dosis de refuerzo.
La enfermedad continúa presentándose fundamentalmente en África y Asia (en la Región de las Américas se alcanzó la eliminación en 2017).
En el continente africano el problema es más destacado en Ruanda, Burundi y Etiopía y en Asia la mayoría de los casos se dan en el subcontinente indio y en el sudeste asiático.
En Europa, según el informe anual del ECDC, en 2018, se notificaron 92 casos de tétanos en la UE/EEE, de los cuales 48 fueron casos confirmados, un número de casos similar al de 2017. Los adultos de 65 años o más fueron el grupo de edad más afectado, y las mujeres representaron la mayoría de los casos. Los casos ocurrieron con mayor frecuencia en los meses más cálidos, que están asociados con niveles más altos de actividad al aire libre.
La epidemiología actual del tétanos en la UE/EEE puede explicarse por una menor cobertura de vacunación o una disminución de la inmunidad en las poblaciones de mayor edad. Sin embargo, debido a la gravedad del tétanos, existe la necesidad de mantener altas tasas de vacunación en todos los grupos de edad y continuar implementando/desarrollando estrategias para proteger a grupos específicos, particularmente a los ancianos, en países con tasas más altas de enfermedad.
La eliminación del tétanos neonatal se define como la aparición de menos de un caso de tétanos neonatal por 1.000 nacidos vivos por cada distrito en un año. En la región Europea de la OMS este objetivo se alcanzó en 2009. Aunque en el resto del mundo se han conseguido importantes avances, muchos países africanos y del sudeste asiático están todavía lejos del objetivo de la eliminación (a pesar de que era un objetivo de la OMS para el año 2005).
Según los datos ofrecidos por la OMS en la actualización realizada (abril de 2018) existen 14 países que no han alcanzado esta categoría de eliminación.
SITUACIÓN EN ESPAÑA
El tétanos es una enfermedad rara en España. Las altas coberturas de vacunación han reducido drásticamente la incidencia y la mortalidad por tétanos en España . Existe una alta prevalencia de niveles protectores de anticuerpos frente a tétanos en menores de cincuenta años, descendiendo de manera importante con posterioridad, sobre todo a partir de los sesenta años, por lo que resulta necesario concienciar, tanto a la población como al personal sanitario, de la necesidad de la vacunación en mayores, donde se encuentra una importante proporción de personas susceptibles.
En los últimos años la incidencia se mantiene estable y los casos se diagnostican fundamentalmente en mayores de 65 años que no están vacunados o que han recibido pautas de vacunación incompletas.
En 2017 se declararon a la RENAVE 6 casos y en 2018 otros 6 casos de tétanos (TI=0,01). En los 8 casos en los que se recoge el estado de vacunación todos estaban sin vacunar
o insuficientemente vacunados. El número de casos confirmados en nuestro país en los últimos, obtenidos a partir de la información, ofrecida por el Boletín Semanal En Red, muestran que en 2019 se notificaron 5 casos, 2 en 2020, 2 en 2021 y hasta la semana epidemiológica 37 de 2022, 3 casos.
En cuanto al tétanos neonatal, el último caso se notificó en Melilla en 2006 en una niña de una semana de vida que había nacido en un parto domiciliario en Marruecos.
Referencias bibliográficas
- Protocolos RENAVE
- Heymannn. El control de las enfermedades transmisibles. Ed 20.
- CALENDARIO ACELERADO DE VACUNACIONES. Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones. Julio 2019.
- Vacunación en población adulta. Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones. Septiembre 2018. Ministerio de Sanidad
- RECOMENDACIONES DE UTILIZACIÓN DE VACUNAS Td. Marzo de 2017. Ministerio de Sanidad.
- Calendario de vacunaciones 2022. CISNS. Ministerio de Sanidad.
- Boletín Semanal en Red. CNE. ISCII
- Tetanus. Annual Epidemiological Report for 2018. ECDC.
