Patógeno: Virus ARN del género alphavirus, familia Togaviridae.
Distribución: La enfermedad se da en África, América, Asia y el subcontinente indio. En los últimos decenios los vectores de la enfermedad se han propagado a Europa y las Américas. En estos momentos es una preocupación para la salud pública mundial.
Mecanismo de transmisión: Picadura del mosquito hembra Aedes (Aedes aegypti y Aedes albopictus), que tienen su máxima actividad al principio de la mañana y al final de la tarde.
Clínica: Fiebre alta de aparición súbita, dolores musculares y articulares generalizados, erupción cutánea, náuseas, dolores de cabeza. Raro complicaciones, si las hay suelen ser oculares, cardíacas, neurológicas o digestivas.
Diagnóstico: En la fase aguda, primeros 7 días tras el inicio de síntomas: PCR y detección de IgM. En la fase de convalecencia, a partir de los 7 días del inicio de síntomas: detección de IgM e IgG.
Tratamiento: Sintomático, fundamentalmente analgésicos y antipiréticos para aliviar el dolor y bajar la temperatura.
Prevención: Protección con repelentes de insectos, mosquiteras, medidas higiénicas y programas de control vectorial. En la actualidad no existe ninguna vacuna contra este virus.
ENFERMEDADES
CHIKUNGUNYA
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Introducción
La fiebre de chikungunya o artritis epidémica chikungunya es una forma de fiebre viral causada por un alphavirus transmitido por la picadura del mosquito Aedes (Aedes aegypti y Aedes albopictus) siendo en estos momentos una preocupación mundial de salud pública.
El nombre es de origen Makonde (grupo étnico que vive en el sudeste de Tanzania y el norte de Mozambique) y significa enfermedad del hombre encorvado o retorcido debido al fuerte dolor articular que provoca la artritis que caracteriza a la enfermedad.
La enfermedad era percibida como una enfermedad tropical hasta que se produjo un brote en Italia en 2007. Los primeros casos adquiridos localmente en las Américas se notificaron en 2013 en islas del Caribe. Desde entonces, las infecciones por el virus se han extendido ampliamente en el Caribe y las Américas.
Historia
Fue descrita por primera vez por Robinson Marion, quien en 1955 publicó: An Epidemic of Virus Disease in Southern Province, Tanganyika Territory, in 1952-53. El virus del Chikungunya se relaciona estrechamente con el virus O’Nyong Nyong.
Epidemiología
Geografía. La enfermedad es endémica en ciertas regiones del Oeste de África. Donde algunas encuestas serológicas en humanos han identificado una seroprevalencia entre el 35-50% de la población.
Los viajeros infectados pueden transmitir el virus a nuevas áreas en zonas con vectores competentes, la transmisión local puede seguir. Esto se ha descrito en muchos países asiáticos y europeos, así como en América y Australia.
Los primeros casos de transmisión local en los Estados Unidos continentales se informaron en Florida en julio de 2014. La transmisión local se ha reportado ampliamente en Puerto Rico, donde las encuestas serológicas encontraron que casi el 25 por ciento de los donantes de sangre habían sido infectados.
Áreas de riesgo Abril 2014Distribución mundial 2008
Transmisión. El virus se transmite a través de la picadura de mosquitos y más raramente por transmisión materno-fetal o a través de productos sanguíneos (por ejemplo transfusiones o pinchazos accidentales en personal sanitario). No se ha demostrado la transmisión directa entre humanos.
Picadura del mosquito. Los mosquitos obtienen el virus ingiriendo sangre de un humano infectado y lo transmiten a otras personas a través de la picadura, después de que el virus alcanza sus glándulas salivales.
Aedes aegypti está bien adaptado a entornos urbanos y está ampliamente distribuido en los trópicos y zonas subtropicales de todo el mundo. Prefiere el huésped humano y se reproduce fácilmente en macetas y en la basura. Un solo mosquito puede infectar a más de un ser humano, ya que esta especie puede alimentarse de otro huésped si se interrumpe su alimentación de sangre.
Aedes albopictus (conocido como el mosquito tigre asiático) puede sobrevivir en ambientes más templados que Aedes aegypti y tiene una distribución potencial más amplia. Se ha considerado un vector relativamente ineficiente ya que pica a gran variedad de especies animales, no contribuyendo a la transmisión del virus los huéspedes no susceptibles. Sin embargo, algunas poblaciones son más antropofílicas (es decir, que prefieren la sangre humana). Este mosquito es competente para transmitir arbovirosis como la fiebre amarilla, el virus West Nile, la encefalitis japonesa o los virus de la encefalitis equina del este).
Se encuentra el virus en una serie de especies animales salvajes como ciertos monos pero también en animales domésticos.
En humanos, la viremia puede exceder 109 copias de ARN/ml de plasma; y puede estar presente antes del inicio de los síntomas. La viremia generalmente desaparece después de seis a siete días de enfermedad; sin embargo, se ha aislado el virus tras ocho días, pudiendo detectar sus productos genómicos hasta el día 17 de la enfermedad.
Investigaciones del Instituto Pasteur de París revelaron que el virus había sufrido una mutación que lo ha hecho suceptible a ser trasmitido por el Aedes albopictus (Mosquito Tigre Asiático). Este fue la causa de la plaga en el Océano Índico y una amenaza en la costa mediterránea, tras un brote epidémico en Rávena (Italia), en septiembre de 2007, lo que ha motivado actuaciones urgentes de las autoridades sanitarias de la región.
Transmisión materno-fetal. El riesgo es más alto cuando las mujeres embarazadas son sintomáticas durante el período intraparto (dos días antes del parto y dos días después del parto). Durante este período, la transmisión vertical ocurre en aproximadamente la mitad de los casos. En un estudio en 39 mujeres en el brote de Reunión con viremia en el momento del parto, la tasa de transmisión vertical fue del 49%. El parto por cesárea no protegió contra la transmisión vertical.
El virus no se ha detectado en la leche materna y no se ha informado de su transmisión a través de la lactancia.
Patogenia
El periodo de incubación de la enfermedad en el humano dura de 4 a 7 días (Rango 1-14 días).
Los pacientes generalmente desarrollan viremia a los pocos días de la infección, y el virus invade y se replica directamente dentro de las articulaciones. Los modelos animales de la patogénesis sugieren que el virus infecta directamente la sinovial, tenosinovial y músculo, lo que conduce a la producción de citocinas y quimiocinas proinflamatorias y al reclutamiento de leucocitos. Además sugieren que los tratamiento dirigidos a monocitos, macrófagos y células T pueden limitar la gravedad de la enfermedad.
Por lo general, el virus se elimina de la circulación en cuestión de días y de las articulaciones en un par de semanas. Sin embargo, algunos estudios han documentado que el ácido nucleico viral persiste dentro de los tejidos durante semanas o meses en humanos, primates no humanos y ratones.
Clínica
Puede afectar a personas de cualquier edad: bebés, niños, jóvenes, adultos y ancianos. Se consideran grupos de riesgo en los que puede generar cuadros más graves:
Los recién nacidos de madres afectadas por chikungunya una semana antes o durante el parto
Los niños menores de 1 año
Los adultos mayores de 65 años
Las personas con diabetes, hipertensión, insuficiencia renal crónica, enfermedades cardiovasculares, VIH-SIDA, tuberculosis o neoplasias
La mayoría de las personas infectadas son sintomáticas; la seroconversión asintomática ocurre en menos del 15 por ciento de los pacientes.
La enfermedad empieza súbitamente con una fiebre elevada, a veces superior a los 40°C, que dura aproximadamente 3 días. A esta fiebre le sigue un eritema y, durante 5 días, molestias muy dolorosas en las articulaciones.
Artralgias. Los dolores articulares pueden permanecer o reaparecer hasta varios meses después de la primera crisis. La artralgia es una característica destacada de la infección aguda sintomática y es el primer síntoma en aproximadamente el 70 por ciento de los pacientes. La poliartralgia está presente en el 70 a 100 por ciento de los pacientes. Suele ser bilateral y simétrica, e involucra con más frecuencia a las articulaciones distales. Puede haber rigidez matutina y signos radiológicos de una artritis inflamatoria.
Manifestaciones cutáneas. Presentes en el 40-75 por ciento de los pacientes. Lo más común es una erupción macular o maculopapular que dura entre 3 y 7 días y que menudo comienza en las extremidades y el tronco.
Puede haber manifestaciones atípicas como lesiones cutáneas ampollosas (niños), hiperpigmentación o condritis.
En los niños y jóvenes usualmente se resuelve en pocos días. En los adultos los dolores pueden continuar algunas semanas e incluso años. Es la fase crónica de la enfermedad, con manifestaciones recurrentes de dolores articulares, pudiendo afectar a la calidad de vida. En casos excepcionales pueden aparecer formas atípicas y severas de la enfermedad, especialmente en los grupos de riesgo mencionados anteriormente. En estas personas es fundamental el seguimiento médico estricto. Las personas que viven solas y sobre todo ancianos que viven solos deben tener el apoyo de un familiar.
Complicaciones. Incluyen insuficiencia respiratoria, descompensación cardiovascular, miocarditis, hepatitis aguda, insuficiencia renal, hemorragias y afectación neurológica (meningoencefalitis, parálisis flácida aguda, síndrome de Guillain-Barré, mielitis, convulsiones). Ocurren durante la fase aguda de la infección y su probabilidad de aparición depende de la edad y las condiciones médicas subyacentes, incluida la diabetes.
Embarazo. Las mujeres embarazadas infectadas con el virus chikungunya no tienen mayor riesgo de enfermedad atípica o grave. Se ha asociado la infección materna con abortos espontáneos.
Infección neonatal. Podría incluir fiebre, mala alimentación, erupción cutánea y edema periférico. En casos graves afectación neurológica.
Diagnóstico
Debe sospecharse por la clínica (fiebre aguda y poliartralgia) y el contexto epidemiológico (epidemias o viajes a zonas endémicas donde se haya informado la transmisión). Las pruebas de laboratorio más comunes son inespecíficas e incluyen linfopenia y trombocitopenia transitorias. Las transaminasas hepáticas y la creatinina pueden estar elevadas.
El diagnóstico de certeza se debe mediante la detección de ARN viral a través de la reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa en tiempo real (RT-PCR) que tiene sensibilidad y especificidad elevada (100 y 98 por ciento, respectivamente en los 5 primeros días de síntomas) o la serología del virus a través de ensayo de inmunosorción enzimática (ELISA) o inmunofluorescencia indirecta (IFA) en personas que lleven más de 8 días desde e inicio de los síntomas. Los anticuerpos tipo IgM están presentes a partir de los 5 días (rango de 1 a 12 días) desde el inicio de los síntomas y persisten hasta tres meses. Los anticuerpos IgG comienzan a aparecer aproximadamente dos semanas después del inicio de los síntomas y persisten durante años.
La cultivo viral es una herramienta para investigación. Su sensibilidad es alta en la infección temprana, aunque disminuye cinco días después del inicio de los síntomas. El aislamiento del virus permite la identificación de la cepa viral y puede ser importante para fines epidemiológicos.
En pacientes con síntomas articulares crónicos o persistentes y exposición epidemiológica relevante se debe descartar la infección con pruebas serológicas.
Diagnóstico diferencial: Dengue y virus Zika. Ambos se transmiten por los mismos mosquitos vectores. Los virus pueden cocircular en una región geográfica y se han documentado coinfecciones.
Las artralgias, la fiebre alta, la erupción cutánea difusa y la ausencia de síntomas respiratorios pueden ayudar a distinguirlo de otras enfermedades. Deben descartarse afecciones crónicas asociadas con la artritis.
Evolución y tratamiento
No existe tratamiento curativo. Se aplica exclusivamente un tratamiento sintomático. La enfermedad se autolimita en la mayoría de los casos, presentando una mortalidad del 0,4% en menores de un año. También aumenta en personas mayores con patologías concomitantes.
Los factores predictores de cronicidad estudiados han sido la edad> 40 años, la gravedad de la enfermedad aguda y la osteoartritis subyacente. Algunos estudios han informado lesiones articulares progresivas.
Según los datos disponibles hasta el momento, la enfermedad aparecería solo una vez en la vida al desarrollar anticuerpos protectores.
Prevención y control
La mejor medida preventiva es evitar la picadura del mosquito transmisor. Pueden ser de utilidad los repelentes de insectos, las prendas de vestir que cubran la mayor parte de las superficies expuestas a picaduras, y las protecciones antimosquitos en ventanas y puertas. Las medidas para eliminar zonas con acúmulos permanentes de agua que permitan la reproducción de los mosquitos.
Cualquier recipiente que acumule agua remansada y limpia dentro de las casas y en patios, jardines, balcones, terrazas, etc. Las botellas, floreros, baldes, palanganas, bebederos de animales, tanques de agua, porta-macetas, lonas o bolsas arrugadas, pueden ser potenciales criaderos del mosquito.
El desarrollo de una vacuna para la prevención de la infección está en marcha. Sin embargo, de momento no está comercializada.
Perspectivas futuras
El virus Chikungunya puede propagarse geográficamente a través de los viajes de individuos infectados entre regiones con estaciones / climas apropiados donde existan mosquitos competentes para perpetuar la transmisión local. Además, la diseminación de mosquitos puede ocurrir a través del transporte de su larvas y huevos en barcos o avión a nuevas áreas con condiciones ambientales y climáticas adecuadas.
En general, cuanto más cálida es la temperatura y más corto es el período de incubación extrínseca (el período entre una comida de sangre de mosquito de un huésped virémico y la diseminación del virus en el mosquito), antes el mosquito puede transmitir el virus a un nuevo huésped. En temperaturas frescas en áreas templadas, un mosquito puede morir antes de que se complete el período de incubación extrínseca. Además, las mutaciones en algunas cepas del virus chikungunya pueden acortar el período de incubación extrínseca, permitiendo que más mosquitos sobrevivan el tiempo suficiente para transmitir el virus.
2014 casos importados en la EW31Distribución en América Junio 2014
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