GÉNERO: CYTOMEGALOVIRUS. HERPES VIRUS HUMANO TIPO 5
Características
Betaherpesvirus. ADN bicatenario. Simetría icosaédrica. Presencia de
envoltura.
Reservorio
Humano.
Mecanismo de transmisión
Contacto estrecho con fluidos corporales (orina, saliva, lágrimas, sangre, secreción vaginal). Transfusiones de productos sanguíneos que contengan leucocitos. Trasplante de progenitores hematopoyéticos o de un órgano sólido.
Período de incubación
2-12 semanas.
Período de transmisión
Tras la primoinfección, el virus permanece latente indefinidamente en muchos tejidos y se excreta de forma irregular durante años, con las secreciones orofaríngeas y vaginales, la orina, el semen, la leche materna y las heces.
Sintomatología
Infección congénita asintomática (hasta 80%) o sintomática (retraso del crecimiento intrauterino, microcefalia, calcificaciones intracraneales, ceguera, sordera, retraso mental, hepatoesplenomegalia, trombocitopenia) más frecuente en caso de primoinfección materna sobre todo durante el 1.er trimestre. Los niños con formas asintomáticas o inaparentes al nacimiento, en los primeros años pueden presentar defectos en el desarrollo psicomotriz, sordera y alteraciones visuales, hasta en un 20% de casos.
Infección perinatal habitualmente asintomática. Posible aparición de neumonitis intersticial, hepatitis, adenopatías, anemia y linfocitosis con linfocitos atípicos.
Huésped inmunocompetente, infección generalmente asintomática. Puede originar un síndrome mononucleósico sin faringitis ni linfadenopatias cervicales y, más raramente, neumonía, colitis, meningitis, encefalitis, mielitis transversa, síndrome de Guillain-Barré, pericarditis, miocarditis, anemia hemolítica, trombocitopenia y/o uveítis.
En pacientes con defectos de los linfocitos T citotóxicos y las células NK, la infección puede originar un cuadro de hiperactividad macrofágica (síndrome hemofagocítico).
Huésped inmunodeprimido: pacientes con cifras de CD4+ < 100/μL (sida avanzado, receptores de un trasplante de órgano sólido (Especialmente de intestino, páncreas y pulmón, si el donante es CMV IgG-positivo y el receptor es negativo), TPH (Si el donante o el receptor son CMV IgG-positivos) especialmente alogénico, de sangre de cordón, en tratamiento con alemtuzumab, análogos de la purina, gammaglobulina antitimocítica o dosis altas de corticoides por EICR). Viremia asintomática, fiebre con leucopenia, trombocitopenia, alteraciones de enzimas hepáticos o afección de diversos órganos, neumonitis, colitis, esofagitis, gastritis, hepatitis, colecistitis alitiásica, pancreatitis, nefritis, cistitis, adrenalitis, miocarditis, encefalitis, mielitis, polirradiculopatía subaguda progresiva, uveítis y coriorretinitis.
ADN y proteínas de CMV se expresan en varios tejidos tumorales incluyendo cerca del 100% de glioblastomas (Los pacientes con glioblastoma tratados con valganciclovir tienen una mejor supervivencia).
Diagnóstico
Técnicas de biología molecular mediante PCR a tiempo real (determinación del número de copias o carga viral, informada en Unidades Internacionales (UI)/mL) en plasma, sangre completa (Los valores de carga viral en sangre total son superiores a los plasmáticos. En pacientes inmunodeprimidos, la determinación en muestras seriadas, permite identificar precozmente la reactivación de la infección y monitorizar la respuesta al tratamiento), LCR o lavado broncoalveolar (Una carga viral > 200-500 UI/mL in BAL tiene un valor predictivo positivo de neumonía del ≈ 50% en el TPH alogénico (en caso de prevalencia del 10% de riesgo de infección por CMV). Una prueba negativa descarta la posibilidad de neumonía por CMV).
Detección del Antígeno viral pp65 en leucocitos (neutrófilos) de sangre periférica (Resultado poco valorable en el paciente leucopénico (< 1.000 leucocitos/μL).
Estudio de muestras de tejidos: examen histológico (presencia de células grandes con inclusiones intranucleares), inmunohistoquímica, técnicas de hibridación del ADN o cultivo en monocapas de fibroblastos humanos. Serología. Los anticuerpos IgM pueden persistir durante meses tras la infección, por lo que su detección no implica infección aguda a menos que se objetive seroconversión. La presencia de factor reumatoide puede originar falos positivos de IgM. La serología (IgG) permite conocer si el donante y el receptor de un trasplante han tenido contacto con el virus antes del procedimiento. En embarazadas la prueba de avidez IgG permite determinar si la infección ha sido reciente..
Tratamiento
Huésped inmunocompetente: ninguno, excepto casos sintomáticos que no se autolimiten.
Huésped inmunodeprimido: ganciclovir 5 mg/kg/12 h iv. (Puede aparecer resistencia cuando se emplea durante más de 3 meses. Las mutaciones en UL97 (resistencia a ganciclovir) o en UL54 (resistencia a ganciclovir, cidofovir y a menudo a foscarnet) pueden detectarse mediante amplificación y secuenciación de estas regiones del genoma viral). Si la evolución es favorable y el paciente no sufre EICR intestinal grave, puede pasarse a vía oral valganciclovir 900 mg/12 h y, tras completar 14-21 días de tratamiento, puede seguirse con una dosis de mantenimiento de 900 mg/día de valganciclovir, hasta negativizar la carga viral en sangre o mientras persista la inmunodepresión grave y la toxicidad medular lo permita.
En caso de neumonía (u otra infección grave), considerar la administración de gammaglobulina iv 500 mg/kg a días alternos, 7-10 dosis.
El tratamiento de la coriorretinitis puede realizarse con foscarnet intraocular (1.200 μg en 0,1 mL), ganciclovir intraocular (0,4 mg en 0,1 mL) 2-3 veces/semana o ganciclovir intraocular (1-2 μg/h mediante implante intraocular de liberación lenta).
Puede añadirse valganciclovir oral. En caso de primoinfección materna, la administración de gammaglobulina específica (200 U/kg) puede ser útil para prevenir y tratar la infección congénita. Puede administrarse también al feto (400 U/kg) por vía umbilical o intraamniótica.
La infección congénita debe tratarse con ganciclovir 6 mg/kg/12 h iv o valganciclovir 16 mg/kg/12 h oral, 6 semanas y puede ser útil (beneficios modestos) prolongar el tratamiento un año para reducir la tasa de secuelas.
Alternativas de tratamiento:
Huésped inmunodeprimido. En caso de toxicidad (leucopenia < 1.000/μL y falta de respuesta a la administración de G-CSF) o fracaso del tratamiento (aumento de la carga viral > 1 log10 o empeoramiento clínico tras 14 días de tratamiento) (Posible resistencia a ganciclovir especialmente si el paciente lo recibió en episodio previos y no esta linfopénico. Solicitar (si está disponible) secuenciación de UL97 (resistencia solo a ganciclovir) y UL54 (resistencia a ganciclovir, cidofovir y foscarnet) con ganciclovir, puede emplearse letermovir 480 mg/día oral o iv o foscarnet 90 mg/kg/12 h iv, 2 semanas, seguido de 90-120 mg/día iv. Otra opción es cidofovir 5 mg/kg/semana, 2 semanas, seguido de 3-5 mg/kg cada 2 semanas o la asociación de ganciclovir con foscarnet o cidofovir (sinérgica in vitro). Leflunomida y artesunato son activos in vitro frente al CMV, pero la experiencia clínica es escasa. Considerar su empleo en caso de resistencia o falta de respuesta a los antivíricos de elección.
En caso de infección refractaria a todos los quimioterápicos mencionados, cabe considerar la transfusión de linfocitos T del donante, sensibilizados in vitro con fibroblastos autólogos infectados por CMV (técnica de inmunoterapia disponible solo en algunos Centros).
