Patógeno: Virus. RNA. Familia Flaviviridae, género Flavivirus.
Epidemiología: Desde los 30º de latitud norte a los 20º de latitud sur. Se estima que cada año se producen más de 390 millones de infecciones y aproximadamente 96 millones presentan sintomatología.
Mecanismo de transmisión: picadura de los mosquitos Aedes aegypti y Aedes albopictus.
Período de incubación: De 3 a 14 días.
Clínica: Variado. Desde formas leves a dengue grave / hemorrágico
Prevención: Control vectorial, medidas de protección personal (Prevenir picadura del mosquito). Vacuna en algunos casos.
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DENGUE
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Introducción
El dengue es una enfermedad febril causada por uno de los cuatro serotipos del virus (DENV) que se transmite por la picadura de mosquitos infectados (Aedes aegypti o Aedes albopictus).
El agente causal es un virus RNA de la familia de los Flaviridae. La infección puede presentarse con una amplia gama de manifestaciones clínicas, desde asintomática, enfermedad febril leve «break-bone fever» o un síndrome potencialmente mortal. Son numerosos los factores tanto virales, del huésped como del vector que afectan a la gravedad de la enfermedad.
Historia
Los primeros relatos históricos sobre el dengue (conocida popularmente como “Fiebre quebrantahuesos”) mencionan la isla de Java en 1779 y Filadelfia (EE.UU.) en 1780, como los primeros lugares donde se reconocieron brotes de la enfermedad. En el siglo pasado ocurrieron grandes epidemias, coincidiendo con la intensificación del transporte comercial entre los puertos de la región del Caribe y el Sur de los Estados Unidos con el resto del mundo. La etiología viral se estableció en la década de 1940.
Sin embargo el reporte más antiguo data de la Enciclopedia China de Síntomas
de las Enfermedades y Remedios, publicada por primera vez durante la Dinastía Chin (265-420 D.C). Esta enfermedad fue llamada por los chinos como “agua venenosa” y ellos pensaban que de algún modo estaba conectada con insectos voladores asociados al agua.
La etimología del término dengue podría provenir viene del suajili «ka-dinga pepo» que significa ataque repentino (calambre o estremecimiento) provocado por un “espíritu malo”. Aunque quizás la palabra suajili dinga provenga del castellano «dengue» (fastidioso o cuidadoso), describiendo el sufrimiento del paciente con un típico dolor de huesos.
Clasificación
En 1997, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó un esquema de clasificación que describe tres categorías de infección sintomática por el virus:
Fiebre del dengue
Fiebre hemorrágica del dengue
Síndrome de shock del dengue
Sin embargo, la clasificación anterior subestimaba algunas formas de la enfermedad, provocó que en 2009, la OMS introdujese una clasificación revisada con objeto de facilitar el reconocimiento temprano de los signos de alarma y optimizar el triaje y manejo. La nueva clasificación consta de las siguientes categorías:
Dengue sin signos de alarma (Incluye: Náuseas, vómitos, rash/erupcióncutánea, Dolor de cabeza, dolor ocular, dolores musculares o articulares, leucopenia, prueba de torniquete positiva)
Dengue con signos de alarma (Incluye: Dolor abdominal, vómitos persistentes, presencia de ascitis o derrame pleural), sangrado de mucosas, letargo o inquietud, hepatomegalia > 2 cm y aumento del hematocrito junto con disminución rápida en el recuento de plaquetas).
Dengue grave (Incluye: disminución de plasma con shock y acumulación de líquido con dificultad respiratoria; sangrado severo (evaluado por el médico) y/o afectación grave de órganos: aspartato aminotransferasa (AST) o alanina aminotransferasa (ALT) ≥1000 unidades / L junto a alteración de la conciencia e insuficiencia orgánica)
Esta última clasificación de 2009, a su vez, ha sido criticada por la falta de claridad en los criterios para el dengue severo y por oscurecer los distintos fenotipos de enfermedad dentro de cada categoría.
Epidemiología
El dengue se encuentran distribuido en todas las regiones donde existe el vector transmisor (desde los 30º de latitud norte a los 20º de latitud sur).
La enfermedad es endémica en más de 100 países en regiones tropicales y subtropicales y causa 390 millones de infecciones al año en todo el mundo.
Las regiones más afectadas son el Caribe, América Central y del Sur, Hawaii, Sudeste asiático, México, Australia, Pacífico Sur y África Central y Occidental. El hombre sirve de reservorio (excepto en el ciclo silvestre del Sudeste asiático) del virus, lo que explica que la enfermedad sea tan frecuente en los barrios superpoblados de las ciudades. La transmisión ocurre por debajo de los 2.000 metros, con mayor intensidad en la estación de lluvias, y es interrumpida por el clima frío. El mosquito queda infectado durante toda su vida y puede transmitir el virus a su progenie. El riesgo para el turista común depende de la incidencia de la enfermedad en la zona, el tipo de alojamiento y de los hábitos de vida durante el viaje (actividades, alojamiento…)
Áreas de riesgo de Dengue en 2013
Europa. Aedes albopictus está presente en gran parte del sur de Europa [Grafico1]. La mayoría de los casos de dengue reportados en la región han sido importados de países endémicos. Sin embargo, la transmisión local del virus del dengue se ha documentado tanto en el sur de Francia como en Croacia en 2010. En 2012, se informó un brote de dengue en la isla de Madeira (Portugal), asociado con la presencia de Aedes aegypti y en 2018 y 2019 los primeros casos autóctonos en España (Murcia y Barcelona)
Ciclo biológico. Se ha demostrado la transmisión entre mosquitos y primates en Asia y África. Sin embargo, no hay evidencia de que dicha transmisión sea un reservorio importante para la transmisión a humanos.
El período de incubación dentro del mosquito es de 8 a 12 días; Después de este período, es capaz de transmitir el virus a los humanos. Una vez infectados, los mosquitos transmiten el virus durante toda su vida y siguen siendo infecciosos.
Patrones de transmisión
La variación estacional en la transmisión del virus es común. La incidencia de infección varía de año en año, con una mayor transmisión en intervalos de tres a cuatro años, pero esta variación no es tan dramática como en áreas donde la transmisión sigue predominantemente el patrón epidémico. Un análisis matemático de datos de Tailandia sugirió que estos aumentos repentinos en la transmisión del dengue se originan en olas de los principales centros urbanos.
La transmisión sigue dos patrones generales (pero no mutuamente excluyentes), con diferentes implicaciones para el riesgo de enfermedad tanto en la población local como en viajeros.
Dengue epidémico: la transmisión ocurre cuando se introduce el virus en una región. Es un evento aislado que involucra una sola cepa del virus. Si hay poblaciones suficientemente grandes de huéspedes susceptibles y de la transmisión es explosiva, lo que lleva a una epidemia. La incidencia entre individuos susceptibles alcanza del 25 al 50 por ciento. La inmunidad colectiva, los cambios climáticos y los esfuerzos de control vectorial contribuyen a la finalización de la epidemia.
Dengue hiperendémico: Circulan múltiples serotipos del virus en el mismo área. Requiere la presencia durante todo el año de mosquitos competentes y una gran población o un movimiento constante de individuos hacia el área para mantener un grupo de individuos susceptibles. Implica la aparición de epidemias múltiples a una escala geográfica menor (aldeas, escuelas…) Estas áreas contribuyen a la mayoría de los casos a nivel mundial. Las zonas urbanas se ven particularmente afectadas.
Factores que influyen en la transmisión
La incidencia mundial ha aumentado en las últimas décadas, expandiéndose su distribución geográfica. Un problema de salud pública en gran medida resultado de comportamientos humanos, incluido el crecimiento de la población, la mala planificación urbana con hacinamiento y saneamiento deficiente, mejora en los transportes que permiten un mayor movimiento de personas, mosquitos y virus, y la falta de un control efectivo del mosquito.
La transmisión se ve reforzada por los siguientes factores:
Aumento de la densidad del vector
Las temperaturas más cálidas aumentan el tiempo que un mosquito permanece infectado.
Mayor movimiento de mosquitos y virus (transporte aéreo, terrestre y acuático).
Mayor densidad de huéspedes susceptibles (hacinamiento).
Mayor duración y magnitud de la viremia.
Patogenia
Los virus son pequeños y con envuelta. Pertenecen a la familia Flaviviridae, género Flavivirus. La replicación viral implica los siguientes pasos: fijación a la superficie celular, entrada celular, traducción de proteínas virales, replicación del genoma viral de ARN, formación de viriones por encapsidación y liberación celular.
La fuga de plasma, debido a un aumento en la permeabilidad capilar, es una característica fundamental del dengue grave. Parece deberse a la disfunción de las células endoteliales.
Tanto la respuesta inmunes innata como adaptativa inducidas por la infección desempeñan un papel en la curación.
Mecanismo de transmisión. Se transmite por la picadura de los mosquitos del género Aedes (Stegomyia) –Aedes aegypti yAedes albopictus-. Estos mosquitos suelen picar durante el día, preferentemente por la mañana temprano y en el inicio de la noche. En las junglas del sudeste asiático hay un ciclo de la enfermedad donde son los monos los que sirven de reservorio para el virus. No hay transmisión de persona a persona. Se ha notificado la transmisión nosocomial a través de hemoderivados y la vertical de madre a hijo. La lactancia materna se ha propuesto como una ruta de transmisión vertical. Recientemente se ha notificado la transmisión sexual del virus.
Hay cuatro tipos DENV estrechamente relacionados pero serológicamente distintos del género Flavivirus (DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4), existiendo una protección cruzada transitoria entre los cuatro tipos, que se debilita y desaparece durante los meses posteriores a la infección; por lo tanto, las personas que viven en un área endémica donde circulen conjuntamente todos los serotipos corren el riesgo de infección con todos los tipos.
El mosquito puede transmitir el virus a varias personas dentro del hogar. Generalmente mujeres y niños pequeños, tienen un riesgo particularmente alto de infección.
Clínica
Se estima que cada año se producen más de 390 millones de infecciones y aproximadamente 96 millones son clínicamente aparentes.
Las infecciones tienen mayor probabilidad de ser clínicamente aparentes en adultos; en niños, la mayoría de las infecciones son asintomáticas o mínimamente sintomáticas.
La enfermedad es conocida popularmente en África como «fiebre quebrantahuesos«, porque lo que destaca más en su sintomatología son los fuertes dolores generalizados musculares y articulares, además de la fiebre elevada, cefaleas, dolores retro-orbitarios, faringitis, rinitis, tos y un rash macular transitorio que descama al desaparecer.
En casos raros, principalmente niños que ya habían sido infectados con anterioridad (aunque cada vez se observa más en viajeros), el cuadro banal se puede complicar con un cuadro hemorrágico generalizado (dengue hemorrágico) o un síndrome de shock hipovolémico, que presenta una mortalidad elevada (cerca del 40%).
Las personas que experimentan una segunda infección por DENV con un serotipo diferente a la primera infección tienen un mayor riesgo de enfermedad grave.
El período de incubación de la enfermedad puede ir desde 3 hasta los 14 días después de la picadura del mosquito infectado. Los síntomas generalmente se desarrollan entre el 4º y 7º día tras la picadura de un mosquito infectado.
Fases de la infección: una fase febril, una fase crítica y una fase de recuperación.
Fase Febril: se caracter za por fiebre repentina de alto grado (≥ 38.5°C) acompañada de dolor de cabeza (60-70% de los casos), vómitos, mialgia, artralgia y una erupción macular transitoria en aproximadamente la mitad de los casos (Típicamente en cara, tórax, abdomen o en las extremidades. Puede asociar prurito) La fase febril dura de tres a siete días, después de lo cual la mayoría de los pacientes se recuperan sin complicaciones.
Manifestaciones adicionales pueden incluir síntomas gastrointestinales (como anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea) y síntomas del tracto respiratorio (tos, dolor de garganta y congestión nasal).
También se pueden observar manifestaciones hemorrágicas en la fase febril y/o fase crítica. La gravedad es variable. Las comorbilidades preexistentes del paciente pueden aumentar el riesgo de hemorragia.
El examen físico del paciente puede demostrar inyección conjuntival, eritema faríngeo, linfadenopatía y hepatomegalia. Se puede observar hinchazón facial, petequias (en la piel y / o paladar) y hematomas (particularmente en los sitios de punción venosa).
Se ha descrito una curva de fiebre bifásica («saddleback») en aproximadamente el 5 por ciento de los casos; en tales pacientes, la enfermedad febril aguda remite y luego reaparece aproximadamente uno o dos días después; la segunda fase febril dura uno o dos días.
2. Fase crítica. Dura de 24 a 48 horas, generalmente los días 3 a 7 de la infección. Una pequeña proporción de pacientes (típicamente niños y adultos jóvenes) desarrollan un síndrome de fuga vascular sistémica caracterizado por fuga de plasma, sangrado, shock y deterioro de órganos.
Inicialmente, se puede mantener una circulación adecuada mediante compensación fisiológica, lo que resulta en un estrechamiento de la presión del pulso (presión sistólica menos presión diastólica ≤20 mmHg); el paciente puede verse bien y la presión sistólica puede ser normal o elevada. No obstante, se necesita una reanimación urgente y cuidadosa; Una vez que se desarrolla la hipotensión, la presión sistólica cae rápidamente y puede producirse un shock irreversible a pesar de los intentos agresivos de reanimación.
3. Fase de convalecencia: Generalmente dura de 2 a 4 días. En ella se resuelven las hemorragias y la fuga de plasma, los signos vitales se estabilizan y los líquidos acumulados se reabsorben. Puede aparecer una erupción eritematosa confluente con pequeñas islas de piel que puede durar de uno a cinco días.
Los adultos pueden mantener una intensa fatiga durante días o semanas después de la recuperación.
Manifestaciones clínicas adicionales: pueden incluir insuficiencia hepática, afectación del sistema nervioso central, disfunción miocárdica, lesión renal aguda y otras.
El embarazo no parece aumentar la incidencia o la gravedad de la enfermedad.
Diagnóstico
Sospecha clínica. En pacientes con fiebre y manifestaciones clínicas típicas (cefalea, náuseas, vómitos, dolor retroorbitario, mialgias, artralgias, erupción cutánea, manifestaciones hemorrágicas, prueba de torniquete positivo, leucopenia) y exposición epidemiológica relevante (residencia o viaje dentro del últimas dos semanas a un área con transmisión).
Se debe realizar una prueba de torniquete inflando un manguito de presión arterial en el brazo hasta la mitad entre las presiones sanguíneas sistólica y diastólica durante cinco minutos. La piel debajo del manguito se examina para detectar petequias uno o dos minutos después de desinflar el manguito; La presencia de 10 o más petequias nuevas en un área de una pulgada cuadrada se considera una prueba positiva.
La detección de fugas de plasma incluyen pruebas de imagen como la ecografía (del tórax y abdomen) y la radiografía de tórax.
Pruebas de laboratorio
Se establece a través de la detección de componentes virales en el suero o indirectamente a través de la serología.
La sensibilidad dependerá de la duración de la enfermedad en el paciente, así como cuándo se presenta el paciente para su evaluación. En los primeros días a través de la detección de ácidos nucleicos en suero (RT-PCR) o mediante la o mediante la detección de la proteína no estructural del antígeno viral 1 (NS1)
Técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (RT-PCR). Alta especificidad pero es más laboriosa y costosa
Serología. Tiene menor especificidad pero es más accesible y menos costosa)
Detección del antígeno NS1 por ELISA ó inmunocromatografía (tiene menos sensibilidad que el ELISA). También serología (detección de IgG ó IgM mediante ELISA ó inmunocromatografía, inhibición de la hemaglutinación). La inmunoglobulina IgM puede detectarse a los cuatro días tras el inicio de la enfermedad.
Hay que saber que las pruebas serológicas no son fiables para el diagnóstico de infección aguda en personas vacunadas con una vacuna contra el dengue en los últimos meses. Además, el diagnóstico serológico puede ser inválido en el contexto de una infección o vacunación reciente por un flavivirus relacionado antigénicamente, como el virus de la fiebre amarilla, el virus de la encefalitis japonesa o el virus del Zika.
Cultivo celular. Solo como herramienta en estudios de investigación.
La leucopenia y la trombocitopenia (≤100,000 células/mm3) pueden ser comunes en estos pacientes. Los niveles séricos de aspartato transaminasa (AST) están frecuentemente elevadas
Diagnóstico diferencial. Debe incluir:
Otras fiebres hemorrágicas virales: virus del Ébola, virus de Marburg, virus de Lassa, virus de la fiebre amarilla, la fiebre hemorrágica Crimea-Congo, hantavirus -fiebre hemorrágica con síndrome renal- y la fiebre severa con el síndrome de trombocitopenia -SFTSV-.
Así como: Chikungunya, virus Zika, malaria, fiebre tifoidea, leptospirosis, parvovirus B19, infeccción aguda por el VIH, hepatitis virales, infecciones por rickettsias y sepsis debidas por bacteriemias.
Tratamiento
Es puramente sintomático: analgésicos/antipiréticos y hidratación. Los casos graves de dengue hemorrágico o de shock hipovolémico necesitan tratamiento urgente en medio hospitalario (se ha ensayado el uso de corticoides sin resultados favorables). Se debe hacer reposición de líquidos en caso de shock (Ringer lactato o coloides -dextrano)
Se debe evitar la prescripción de AINEs y de AAS por el efecto antiagregante plaquetario y el riesgo potencial de Ssíndrome de Reye (en niños)
Prevención y control
En la mayoría de las regiones endémicas, la transmisión ocurre durante todo el año. Aunque, el mayor riesgo tiende a ser estacional o durante brotes.
Control vectorial. Reducir la posibilidad de cría de mosquitos (Eliminación de recipientes, zonas de agua estancada…) Control larvario con copepodos, control endosimbiótico la bacteria Wolbachia, uso de insecticidas…
a) Personas que han tenido una infección por dengue en el pasado: la vacunación debería ofrecer una protección sólida y mantenida en el tiempo reduciendo las hospitalizaciones por dengue grave).
b) Personas que desconocen si tuvieron una infección por dengue anterior a la vacunación: Hay que tener en cuenta que los resultados globales de los estudios clínicos realizados en países con alta prevalencia de dengue han seguido mostrando tasas más bajas de hospitalizaciones y enfermedad grave en aquellos que habían sido diagnosticados de dengue y vacunados en comparación con aquellos que no habían sido vacunados. Antes de vacunarse, las personas deben consultar con su médico para tomar la decisión más apropiada.
c) Personas que no han tenido una infección previa por dengue: No se recomienda la vacunación. Es importante recordar que la vacuna en ningún caso causa dengue. Además, las infecciones graves por dengue son raras; se estima que solo 1 de cada 800 de todas las infecciones por dengue (incluidas las infecciones asintomáticas) podría conducir a una infección grave. El mayor riesgo identificado en relación con el nuevo estudio fue la identificación de 2 casos de «dengue grave» entre 1000 personas no infectadas previamente y vacunadas en los 5 años de seguimiento. Hay que tener en cuenta que la definición de «dengue grave» utilizada en los ensayos clínicos fue una definición más amplia que la definición que sigue la OMS.
En viajeros (medidas de protección personal: uso de repelentes, ropa que limite la exposición corporal a las picaduras, evitar las horas de máxima actividad de los mosquitos…) Las instalaciones turísticas de zonas endémicas presentan un riesgo menor que las áreas residenciales locales debido al aire acondicionado, menos agua estancada, mantenimiento del terreno, elevación o la combinación de estos factores.
Viajeros con antecedentes de infección no es preciso que eviten los viajes a regiones endémicas. La forma grave d ela enfermedad ocurre en un pequeño número de infecciones secundarias (2 a 4 por ciento), por lo que el riesgo de dengue grave en los viajeros es muy bajo.
Los efectos del cambio climático son una fuente importante de preocupación para el futuro. El aumento de la transmisión del virus del dengue se ha asociado con el fenómeno de El Niño / Oscilación del Sur. Los modelos matemáticos predicen que el aumento de las temperaturas globales ampliará aún más el rango de Aedes aegypti y del virus del dengue.
Bibliografía y enlaces útiles
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¿Serotipo 5 de dengue?: Vasilakis N: The Daemon in the Forest – Emergence of a New Dengue Serotype in Southeast Asia. Conference Abstract 0025R01, The Third International Conference on Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever, 21-23 Oct 2013, Bangkok, Thailand.
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El dengue es una enfermedad febril causada por uno de los cuatro serotipos del virus (DENV) que se transmite por la picadura de mosquitos infectados (Aedes aegypti o Aedes albopictus).
