Ramadán, diabetes y viajes

 

A pesar de que tanto los viajeros como los enfermos estarían exentos del cumplimiento del Ramadán, muchas personas que padecen diabetes y están de viaje mantienen la práctica del mismo, razón por la que a continuación daremos algunas pautas de manejo de la diabetes basadas en lo establecido por la Federación Internacional de Diabetes (IDF) y publicado por el International Group for Diabetes and Ramadan, y Diabetes & Ramadan International Alliance (2016) sobre los cuidados especiales y adaptaciones del tratamiento que se recomiendan para evitar complicaciones en la salud. Como existen muy pocos estudios clínicos controlados que comparen las ventajas de diferentes pautas de manejo del tratamiento antidiabético durante el Ramadán, estas recomendaciones están basadas sobre todo en las opiniones de expertos y en consensos sobre esta cuestión.

 

Para completar este tema y con el objetivo de no entrar en repeticiones innecesarias, remitimos al lector a la sección de Diabetes y viajes, donde se pueden consultar los aspectos generales que debe tener en cuenta la persona con diabetes cuando realiza algún viaje.

 

Particularidades del Ramadán para la persona con diabetes

 

• Ayuno de sólidos y líquidos: El hecho de que en horario diurno no se pueda tomar ningún tipo de alimento conlleva un alto riesgo de que baje el azúcar en la sangre (hipoglucemia) y que se pierda agua (deshidratación). Al mismo tiempo, debido a que no se ingieren hidratos de carbono (azúcares) durante el día, aumenta también el riesgo de que se produzca una situación grave que se conoce como acidosis metabólica y que puede conducir a un coma diabético (por aumento de la glucogenolisis, neoglucogénesis y lipolisis que, además de producir acidosis, aumenta la producción de los llamados cuerpos cetónicos)

 

• Cambios en la alimentación y actividad física: Cuando se pone el sol acaba el ayuno diurno y tiene lugar un amplio despliegue gastronómico nocturno que, generalmente, comienza por la ingesta de dátiles, a menudo acompañada de agua o leche. A continuación prosigue la toma de alimentos, con especial presencia de hidratos de carbono de asimilación rápida y también de grasas, lo que aumenta la glucosa en la sangre y el número de calorías consumidas, entorpece el control metabólico y allana el camino a la presentación de episodios de cetoacidosis.Durante las oraciones nocturnas (Taraweeh), que duran en torno a 1-2 h, se suele desarrollar una actividad física vigorosa (con riesgo de deshidratación e hipoglucemia). Para evitar complicaciones, además de adaptar el tratamiento farmacológico según veremos más adelante, es imprescindible tener en cuenta lo siguiente:

 

1. Monitorizar los niveles de glucosa en sangre (esta práctica está permitida por la religión, según opinión de los expertos islamistas que intervinieron en los consensos ya mencionados)
2. Incluir en la dieta alimentos ricos en hidratos de carbono no refinados (evitando el exceso de azúcares, miel, etc.) e ingerir abundante cantidad de agua antes de las oraciones. Durante las oraciones nocturnas de Taraweeh es útil disponer de algunos hidratos de carbono de liberación rápida (caramelos con azúcar, gominolas, glucosport, etc.) para combatir la posible presentación de una hipoglucemia.

 

• Toma de medicación: Como el ayuno diurno es total -tanto para sólidos como para líquidos- hay que modificar el tratamiento antidiabético para concentrar la toma de medicinas durante el horario nocturno, según se describe más abajo. En este punto es importante señalar que la inyección de insulina no implica la ruptura del ayuno, por lo que de ser necesario puede pautarse en horario diurno y también puede aplicarse como dosis extra en el caso de que se presente una subida importante de la glucemia o, más aún, ante la presencia simultánea de hiperglucemia y cuerpos cetónicos en sangre u orina. En este punto hemos de remarcar que la medición de la glucemia capilar no entra en conflicto con la práctica del ayuno.

 

Cuidados especiales para las personas de Categoría 1 (Riesgo muy alto)  Categoría 2 (Riesgo alto) que decidan ayunar

Aunque como ya hemos señalado, las personas para quienes el ayuno significa un riesgo para su salud estarían exentas de la obligatoriedad religiosa de practicarlo, hay quienes igualmente desean llevarlo a cabo. A estos pacientes se les debe advertir del riesgo al que se exponen y se deben poner en práctica cuidados especiales que se sintetizan en el Cuadro 1. El primer punto, «Recibir educación terapéutica», es imprescindible, ya que el propio paciente -y también sus familiares- deben disponer de la capacidad suficiente para prevenir y reconocer a tiempo cualquier posible complicación, como así también poseer la necesaria habilidad para poner en práctica las medidas correctoras que correspondan.

 

 

 

Cuidados especiales para las personas de Categoría 3 (RIESGO BAJO/MODERADO)

 

En este grupo se incluyen a las personas con diabetes tipo 2 bien controlada y que reciben tratamiento con dieta solamente o con dieta más alguno/s de los fármacos siguientes: metformina, acarbosa, pioglitazona, sulfonilureas de segunda generación, incretinas (inhibidores de DPP-4 o agonistas del receptor de GLP-1), inhibidores de SLGT-2 o insulina basal. Los pacientes de este grupo que opten por cumplir el ayuno deberán seguir los cuidados que se indican en el Cuadro 2.

 

 

 

Alimentación durante el Ramadán

 

Existen diferentes pautas recomendadas, como algunas dietas macrobióticas del tipo de la conocida como Ma-Pi 2, baja en grasas y rica en fibra dietética, vegetales y cereales integrales (12% proteínas, 18% grasas, 70% carbohidratos y alto contenido en fibras). En la Web en castellano de ISLAMIC BULLETIN se describen unos criterios sencillos para la dieta en Ramadán que, en general, son saludables para todas las personas, tengan diabetes o no.

 

La alimentación ha de ser equilibrada y contener frutas, verduras, proteínas animales (carne, pollo, pescado), cereales y productos lácteos. Las frituras no son saludables y deberían ser limitadas. Esta alimentación no difiere mucho de la habitual en la diabetes y se recomienda hacerla tan simple como sea posible. Dadas las largas horas de ayuno, se deberían consumir alimentos de digestión lenta, como los que contienen fibra, cuyo efecto pueden durar hasta 8 horas, tales como cebada, avena, sémola, alubias, lentejas, harina y arroz integral, salvado, trigo, habas, guisantes, espinacas, frutas con su piel, frutas desecadas (albaricoques, higos o ciruelas pasa en cantidad muy limitada), frutos secos como almendras, etc. Se deben evitar alimentos de digestión rápida, que elevan rápido y mucho la glucemia y cuyo efecto se agota en 2 a 4 horas, entre los que se encuentran los que contienen azúcar, miel, harina blanca, etc. (conocidos como carbohidratos refinados).

 

El Suhur -la comida antes del amanecer- debe retrasarse todo lo posible (hasta justo antes de la salida del sol) en lugar de tomarla muy de madrugada con el objetivo de distribuir mejor las tomas de alimento y extender lo más posible el efecto de esta toma sobre la glucemia para evitar hipoglucemias durante el resto del día.

 

Es importante mantener una buena hidratación bebiendo abundante agua, sobre todo a partir del Iftar (la primera comida tras la puesta del sol) y la hora de dormir, para ayudar a mantener los niveles de líquido en el cuerpo.

 

Modificaciones del tratamiento con fñarmacos durante el Ramadán

 

Cuando el tratamiento es con medicinas que tienen escaso riesgo de producir hipoglucemia podría no ser necesario hacer ajustes o, a lo sumo, bastará en general con modificar tan sólo los horarios de administración de las mismas.

 

Existe un grupo de fármacos -inhibidores de ISGLT-2- que, aunque presenten muy escaso potencial de producir hipoglucemias, deben usarse con las precauciones que se indican en el Cuadro 3 debido al riesgo de deshidratación y cetoacidosis.

 

Las sulfonilureas, por su potencial de producir hipoglucemias, deberían usarse con precaución y deberían elegirse aquéllas con menor capacidad de producir hipoglucemias.

 

 

 

 

En los pacientes tratados con insulina, la norma general sería administrar insulina basal prolongada (ej.: glargina, biosimilar de glargina, detemir, degludec, NPH) y ajustar antes de las comidas con análogo de insulina rápida (lispro, aspart o glulisina) según glucemia capilar.

 

La insulina premezclada presenta mayor riesgo de hipoglucemia y su eficacia y seguridad no está suficientemente demostrada en el Ramadán. Considerar cambiar a insulina basal prolongada o ajustar según tabla de titulación. En el Cuadro 5 se describen algunos ajustes posibles del tratamiento. En cualquiera de los casos, es fundamental monitorizar siempre la glucemia capilar, ajustar las dosis con análogo de insulina rápida y tener a mano hidratos de carbono de acción rápida (azúcar, miel, gominolas, glucosport, geles azucarados, etc. -aunque su toma implique romper el ayuno para salvar la vida-) para combatir una posible hipoglucemia.

 

 

 

 

Aunque la insulina premezclada parece ser menos segura, en el caso de que se utilice podría ajustarse según lo que se indica en el Cuadro 6.

 

 

RIESGOS PARA LAS PERSONAS CON DIABETES DURANTE RAMADAN Las guías de consenso sobre diabetes y Ramadán dividen a las personas con diabetes en tres categorías según su riesgo y determinan qué tipo de cuidados y adaptaciones del tratamiento deberán hacerse en cada uno de los casos. El plan de cuidados debe ser personalizado aunque, por motivos prácticos, se dividen en 3 categorías, a saber: Categoría 1: Riesgo muy alto Categoría 2: Riesgo alto Categoría 3: Riesgo bajo   Categoría 1 (Riesgo muy alto) Se incluye a las personas que cumplan una o más de las siguientes condiciones: Haber presentado episodios de hipoglucemia grave, cetoacidosis o coma hiperosmolar en los 3 meses previos Antecedentes de hipoglucemia recurrente o de hipoglucemia asintomática Diabetes tipo 1 mal controlada Embarazo o diabetes gestacional tratada con insulina o con medicamentos del grupo de las sulfonilureas Estar en diálisis o presentar enfermedad renal crónica en estadio 4 o 5 Presentar complicaciones macrovasculares avanzadas (enfermedad coronaria, ictus, etc.) Personas ancianas con problemas de salud   Categoría 2 (Riesgo alto) Se incluye a las personas que cumplan una o más de las siguientes condiciones: Diabetes tipo 2 con mal control glucémico persistente Diabetes tipo 1 independientemente de que tengan buen o mal control Diabetes tipo 2 bien controlada con varias dosis de insulina o insulina premezclada Embarazadas con diabetes tipo 2 o diabetes gestacional controladas con dieta sola o metformina Enfermedad renal crónica en estadio 3 Personas con complicaciones macrovasculares estables Enfermedades concomitantes que signifiquen factores de riesgo asociados Personas con diabetes que hacen trabajo físico intenso Medicación que pueda afectar la función cognitiva

 

 

Bibliografía

 

• Diabetes and Ramadan: Practical Guidelines, Abril 2016.  http://www.idf.org/sites/default/files/IDF-DAR-Practical-Guidelines-Final-Low.pdf
• Ibrahim M, Abu Al Magd M, Annabi FA, et al. Recommendations for management of diabetes during Ramadan: update 2015. BMJ Open Diabetes Research and Care 2015;3:e000108. doi:10.1136/bmjdrc-2015-000108
• Brady EM, et al. A randomized controlled trial comparing the GLP-1 receptor agonist liraglutide to a sulphonylurea as add on to metformin in patients with established type 2 diabetes during Ramadan: the Treat 4 Ramadan Trial. Diabetes ObesMetab 2014 Jun;16(6):527-36. doi: 10.1111/dom.12249. Epub 2014 Jan 26.
• Hassanein M, Belhadj M, Abdallah K, et al. Management of type 2 diabetes in Ramadan: low-ratio premix insulin working group practical advice. Indian J EndocrinolMetab2014;18:794-9.
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• M Ibrahim y cols. Managing diabetes during Ramadan. Diabetes Voice. 2007, 52(2):19-22
• Diabetes y Ramadán, RedGDPS http://www.redgdps.org/diabetes-y-ramadan/

 

 

Por el Dr. Isidoro Dujovne