El Ramadán es un mes sagrado para los musulmanes. En este período, los practicantes de la religión islámica cumplen unas normas que conllevan un cambio en su estilo de vida, incluyendo modificaciones de horarios y pautas de alimentación, como así también de su actividad física. Una de estas normas obliga a ayunar desde la salida hasta la puesta del sol. Según los preceptos islámicos, este ayuno es un deber que debe cumplir todo musulmán adulto, sano de juicio, saludable y que sea residente (que no esté viajando). Existen algunas excepciones al cumplimiento del ayuno, como es el caso de niños, viajeros, mujeres embarazadas, puérperas o que estén menstruando, ancianos débiles y enfermos en general. |
A pesar de que tanto los viajeros como los enfermos estarían exentos del cumplimiento del Ramadán, muchas personas que padecen diabetes y están de viaje mantienen la práctica del mismo, razón por la que a continuación daremos algunas pautas de manejo de la diabetes basadas en lo establecido por la Federación Internacional de Diabetes (IDF) y publicado por el International Group for Diabetes and Ramadan, y Diabetes & Ramadan International Alliance (2016) sobre los cuidados especiales y adaptaciones del tratamiento que se recomiendan para evitar complicaciones en la salud. Como existen muy pocos estudios clínicos controlados que comparen las ventajas de diferentes pautas de manejo del tratamiento antidiabético durante el Ramadán, estas recomendaciones están basadas sobre todo en las opiniones de expertos y en consensos sobre esta cuestión.
Para completar este tema y con el objetivo de no entrar en repeticiones innecesarias, remitimos al lector a la sección de Diabetes y viajes, donde se pueden consultar los aspectos generales que debe tener en cuenta la persona con diabetes cuando realiza algún viaje.
Aunque como ya hemos señalado, las personas para quienes el ayuno significa un riesgo para su salud estarían exentas de la obligatoriedad religiosa de practicarlo, hay quienes igualmente desean llevarlo a cabo. A estos pacientes se les debe advertir del riesgo al que se exponen y se deben poner en práctica cuidados especiales que se sintetizan en el Cuadro 1. El primer punto, «Recibir educación terapéutica», es imprescindible, ya que el propio paciente -y también sus familiares- deben disponer de la capacidad suficiente para prevenir y reconocer a tiempo cualquier posible complicación, como así también poseer la necesaria habilidad para poner en práctica las medidas correctoras que correspondan.
En este grupo se incluyen a las personas con diabetes tipo 2 bien controlada y que reciben tratamiento con dieta solamente o con dieta más alguno/s de los fármacos siguientes: metformina, acarbosa, pioglitazona, sulfonilureas de segunda generación, incretinas (inhibidores de DPP-4 o agonistas del receptor de GLP-1), inhibidores de SLGT-2 o insulina basal. Los pacientes de este grupo que opten por cumplir el ayuno deberán seguir los cuidados que se indican en el Cuadro 2.
Existen diferentes pautas recomendadas, como algunas dietas macrobióticas del tipo de la conocida como Ma-Pi 2, baja en grasas y rica en fibra dietética, vegetales y cereales integrales (12% proteínas, 18% grasas, 70% carbohidratos y alto contenido en fibras). En la Web en castellano de ISLAMIC BULLETIN se describen unos criterios sencillos para la dieta en Ramadán que, en general, son saludables para todas las personas, tengan diabetes o no.
La alimentación ha de ser equilibrada y contener frutas, verduras, proteínas animales (carne, pollo, pescado), cereales y productos lácteos. Las frituras no son saludables y deberían ser limitadas. Esta alimentación no difiere mucho de la habitual en la diabetes y se recomienda hacerla tan simple como sea posible. Dadas las largas horas de ayuno, se deberían consumir alimentos de digestión lenta, como los que contienen fibra, cuyo efecto pueden durar hasta 8 horas, tales como cebada, avena, sémola, alubias, lentejas, harina y arroz integral, salvado, trigo, habas, guisantes, espinacas, frutas con su piel, frutas desecadas (albaricoques, higos o ciruelas pasa en cantidad muy limitada), frutos secos como almendras, etc. Se deben evitar alimentos de digestión rápida, que elevan rápido y mucho la glucemia y cuyo efecto se agota en 2 a 4 horas, entre los que se encuentran los que contienen azúcar, miel, harina blanca, etc. (conocidos como carbohidratos refinados).
El Suhur -la comida antes del amanecer- debe retrasarse todo lo posible (hasta justo antes de la salida del sol) en lugar de tomarla muy de madrugada con el objetivo de distribuir mejor las tomas de alimento y extender lo más posible el efecto de esta toma sobre la glucemia para evitar hipoglucemias durante el resto del día.
Es importante mantener una buena hidratación bebiendo abundante agua, sobre todo a partir del Iftar (la primera comida tras la puesta del sol) y la hora de dormir, para ayudar a mantener los niveles de líquido en el cuerpo.
Cuando el tratamiento es con medicinas que tienen escaso riesgo de producir hipoglucemia podría no ser necesario hacer ajustes o, a lo sumo, bastará en general con modificar tan sólo los horarios de administración de las mismas.
Existe un grupo de fármacos -inhibidores de ISGLT-2- que, aunque presenten muy escaso potencial de producir hipoglucemias, deben usarse con las precauciones que se indican en el Cuadro 3 debido al riesgo de deshidratación y cetoacidosis.
Las sulfonilureas, por su potencial de producir hipoglucemias, deberían usarse con precaución y deberían elegirse aquéllas con menor capacidad de producir hipoglucemias.
En los pacientes tratados con insulina, la norma general sería administrar insulina basal prolongada (ej.: glargina, biosimilar de glargina, detemir, degludec, NPH) y ajustar antes de las comidas con análogo de insulina rápida (lispro, aspart o glulisina) según glucemia capilar.
La insulina premezclada presenta mayor riesgo de hipoglucemia y su eficacia y seguridad no está suficientemente demostrada en el Ramadán. Considerar cambiar a insulina basal prolongada o ajustar según tabla de titulación. En el Cuadro 5 se describen algunos ajustes posibles del tratamiento. En cualquiera de los casos, es fundamental monitorizar siempre la glucemia capilar, ajustar las dosis con análogo de insulina rápida y tener a mano hidratos de carbono de acción rápida (azúcar, miel, gominolas, glucosport, geles azucarados, etc. -aunque su toma implique romper el ayuno para salvar la vida-) para combatir una posible hipoglucemia.
Aunque la insulina premezclada parece ser menos segura, en el caso de que se utilice podría ajustarse según lo que se indica en el Cuadro 6.
RIESGOS PARA LAS PERSONAS CON DIABETES DURANTE RAMADAN Las guías de consenso sobre diabetes y Ramadán dividen a las personas con diabetes en tres categorías según su riesgo y determinan qué tipo de cuidados y adaptaciones del tratamiento deberán hacerse en cada uno de los casos. El plan de cuidados debe ser personalizado aunque, por motivos prácticos, se dividen en 3 categorías, a saber:
Categoría 1 (Riesgo muy alto) Se incluye a las personas que cumplan una o más de las siguientes condiciones:
Categoría 2 (Riesgo alto) Se incluye a las personas que cumplan una o más de las siguientes condiciones:
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Por el Dr. Isidoro Dujovne
Una organización científica dedicada al estudio y control de las Enfermedades Infecciosas en el mundo, zoonosis emergentes y medicina tropical y del viajero.
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